施琳琳，刘 岗，简 婷

(苏州工业园区星海医院 江苏苏州215000)

随着医学技术发展，腹腔镜微创手术日益成熟，具有创伤小、痛苦小、康复快等优点，广泛应用于多种疾病的临床治疗。但由于病种不断增加、适应证增多、高龄患者也不断增多，手术方式逐渐趋于多样化和精细化，腹腔镜手术的风险系数也随之增大。患者行腹腔镜手术期间开展全面风险评估和护理干预，对于缓解围术期生理、心理应激反应及手术效果具有重要意义[1]。本研究对腹腔镜手术患者实施基于风险评估理念的FOCUS-PDCA方案，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月1日～2020年10月31日我院收治的96例腹腔镜手术患者作为研究对象。纳入标准：经影像学检查确诊，行腹腔镜手术；初次接受腹腔镜手术；年龄18～75岁；无精神疾病及意识障碍，能正常沟通，可独立或在医护人员帮助下完成相关量表；知晓研究内容，自愿参与本研究。排除标准：多次行开放性手术；合并严重心肺功能不全，不耐受腹腔镜手术；存在凝血功能障碍；合并糖尿病、高血压等[2]。根据患者入院时间分组。2018年10月1日～2019年10月31日48例患者纳入对照组，男25例、女23例，年龄31～67(47.62±5.23)岁。2019年11月1日～2020年10月31日48例患者纳入观察组，男27例、女21例，年龄34～65(47.48±5.11)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学差意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规PDCA方案。嘱患者术前禁饮食，入手术室前向患者讲解注意事项；术中密切观察患者生命体征，做好保温处理，出现异常及时通知医生处理，必要时暂停手术。①计划(Plan)：严格执行改进方案，风险评估FOCUS-PDCA小组日常监督方案实施情况，纳入奖惩条例，对积极性差、未能按照改进方案开展腹腔镜手术护理工作的护士，予以批评，反之予以奖励。②实施(Do)：a.腹腔镜手术护士专项培训。组织手术室护士参加腹腔镜专项培训，培训内容包括腹腔镜手术理论知识和气腹建立、穿刺针固定、术中体位管理等实践操作技巧。联合运用多媒体教学和情景教学，提升护士理论知识储备和术中操作技巧，通过案例分析讲解腹腔镜手术不良事件诱因及对患者的不良影响，培养护士风险评估意识，每课时45 min，10课时/周，培训周期4周。培训后行系统性考核，考核由日常培训表现+理论试卷+实践操作3个项目组成，分值占比3∶3∶4，考核总分100分，总分<85分或单项目得分<85%视为不合格，反之为合格，考核不合格护士需继续参与1周培训，直至考核合格[3]。b.腹腔镜手术患者术前教育与心理疏导。术前积极与患者及家属沟通，了解患者受教育程度和腹腔镜手术相关知识知晓程度，受教育程度低、知识知晓不足的患者，采用图文并茂、播放动画短片的方式介绍腹腔镜手术知识，嘱患者有疑惑时及时提出，以免影响手术进展；受教育程度高、熟悉腹腔镜手术知识的患者，予以简单介绍，入手术室前告知其手术注意事项。术前与患者开展2次以心理疏导为目的的细致交谈，营造安静舒适的交谈环境，首次交谈鼓励患者叙述疾病过程和不良情绪的产生原因，护士全程聆听并记录；对首次交谈记录进行总结，明确影响患者心理状态的主要原因，据此制订心理干预对策，第2次交谈给予患者心理疏导。每次交谈60～75 min[4]。c.手术室器械管理。设置手术器械暂放区域，电凝器械使用完毕后放置于此，电凝开关放置于医生脚旁，既便于医生操作，也避免了其他医护人员误触而引发不良事件。设置腹腔镜头清洗专用保温杯，清洗后立即盖好保温杯盖[5]。d.腹腔镜手术器械信息化清洗体系构建。手术开始后即可通知消毒供应中心到手术室回收器械，保证消毒供应中心能够做好器械清洗安排，术毕清点器械数量无误后交接器械包，普通器械全自动清洗机清洗，精密器械人工清洗，清洗后利用全自动器械消毒机予以消毒处理，消毒后为器械打包，打包过程应严格执行无菌操作原则，打包好的器械储存于器械柜，并定时消毒，禁止无关人员随意接触器械柜，避免造成污染。优化器械发放路径，途中避免器械包与其他人接触[6]。③检查(Check)：风险评估FOCUS-PDCA小组每周对改进方案执行效果进行1次自评，观察改进方案实施前后腹腔镜手术风险问题的改善效果。④执行(Act):所有组员根据改进方案实施成效提出相关建议或意见，对改进方案中效果较好的措施予以标准化，对效果差、存在问题的措施进行分析、总结，及时予以调整，持续改进。

1.2.2 观察组 实施基于风险评估理念的FOCUS-PDCA方案。①发现(Find):回顾分析近3年我院腹腔镜手术过程中发生的风险事件和急需改进的问题，当前患者行腹腔镜手术过程中急需改进的风险问题主要包括灼伤和烫伤等手术意外损伤、手术部位感染、术中心肺功能障碍、术中体位伤、术中皮下气肿。②组织(Organize):组建风险评估FOCUS-PDCA小组，手术室护士长任组长，负责监督项目进度，分配任务，协调各组员工作；4名从事腹腔镜手术护理工作5年以上的护士担任组员，负责方案实施。③澄清(Clarify):组长组织小组会议，梳理当前腹腔镜手术风险评估流程，对腹腔镜手术过程中急需改进的风险问题发生关键原因及重点环节进行探讨，明确改进目标。本研究设立改进目标包括加强腹腔镜手术风险管理；缓解腹腔镜手术患者生理和心理应激反应；保证手术安全进行，减少腹腔镜术中风险事件。④理解(Understand)：召开小组会议，采用根本原因分析法对当前腹腔镜手术中风险问题的具体原因进行分析，风险问题具体原因主要包括以下几项。a.电凝笔使用后误放在患者身体上，电极片形成回路，引发灼伤；使用高温灭菌水浸泡腹腔镜头时溅至患者皮肤，进而引发烫伤。b.缺乏系统性腹腔镜手术器械清洗消毒体系，消毒不彻底，进而引发手术部位感染。c.术中建立人工气腹时压力控制不当，影响静脉正常回流，进而引发心肺功能障碍。d.患者手术过程中需长时间保持同一体位，手术进展慢，手术时间延长，导致下肢静脉回流速度减慢，进而引发体位伤。e.人工气腹建立完成后，穿刺针固定不牢，引发皮下气肿。⑤选择(Select)：结合腹腔镜手术风险问题具体原因，借助中国知网、万方、PubMed等国内外文献数据库查询腹腔镜手术风险评估相关文献，筛选优质改进办法，初步拟定改进方案。由院内资深外科医生点评改进方案可行性，予以调整优化，最后确定改进方案内容包括提升手术室护士风险评估意识和腹腔镜术中操作技巧；重视患者术前教育和心理疏导；加强手术室器械管理；构建科学系统的腹腔镜手术器械清洗消毒体系，优化器械清洗流程[7]。

1.3 观察指标 ①比较两组手术前后空腹血糖、皮质醇水平。空腹血糖参考值3.9～6.1 mmol/L，皮质醇参考值160～660 nmol/L。②比较两组手术前后焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分。SAS、SDS各包含20个条目，采用1～4分评分法，20个条目得分之和×1.25得标准分。SAS量表以50分为界，评分越高说明患者焦虑情绪越严重。SDS量表以53分为界，评分越高说明患者抑郁情绪越严重[8]。③比较两组手术时间、术中出血量及术中不良事件发生率。术中不良事件包括意外损伤、感染、心肺功能障碍、体位伤、皮下气肿。

2 结果

2.1 两组手术前后空腹血糖、皮质醇水平比较 见表1。

表1 两组手术前后空腹血糖、皮质醇水平比较

2.2 两组手术前后SAS、SDS评分比较 见表2。

表2 两组手术前后SAS、SDS评分比较(分，

2.3 两组手术时间、术中出血量及术中不良事件发生率比较 见表3。

表3 两组手术时间、术中出血量及术中不良事件发生率比较

3 讨论

在医学领域中，医护人员常将风险视为诊疗过程中由不确定性有害因素直接或间接导致患者发生不良事件的可能性[9]。风险评估理念逐渐应用于医疗领域，风险评估理念不仅适用于临床诊疗护工作，在医疗机构各类管理中也可发挥重要作用。在医疗活动积极引入风险评估理念，一方面能有效降低患者在医疗活动中发生不良事件的概率，另一方面能有效提高医疗活动开展质量，并实现质量持续提升。张娜等[10]基于风险评估理念构建一套脑卒中相关性肺炎护理风险评价指标体系，该体系可帮助医护人员快速发现脑卒中相关性肺炎的高风险因素，促使医护人员治疗和护理工作更加精准、便捷，可见风险评估理念在临床中具有极高应用价值。

FOCUS-PDCA方案由传统PDCA循环发展而来，相比PDCA循环，前者对各个工作环节进行更细致、深入地了解与分析，从而提升工作质量，该方案目前已在多种医疗活动中广泛应用。周敏等[11]在耳鼻喉科择期手术患者术前准备中应用FOCUS-PDCA方案，手术准备缺陷率和手术延误发生率均明显下降。史芝璟等[12]将FOCUS-PDCA方案应用于品管圈活动质量管理中，研究结果显示，品管圈不规范次数由499次减少至208次，目标达标率从70.00%提升至97.50%。可见，FOCUS-PDCA方案在医疗活动中应用效果显著。但尚无FOCUS-PDCA方案应用于腹腔镜手术患者的术中护理的报道。

腹腔镜手术虽然具有创伤小、痛苦小、术后康复快等特点，但受多方面因素影响，患者行腹腔镜手术过程中依然存在较高风险，风险评估不到位、护理工作开展不当均可导致患者术中发生不良事件，不仅影响手术进度和效果，阻碍患者术后康复，甚至导致病情加重[13]。基于风险评估理念的FOCUS-PDCA方案以提高腹腔镜手术风险管理质量为主要目标，通过发现-组织-澄清-理解-选择-计划-实施-检查-执行这一流程，从患者因素、医护因素、器械管理因素等方面入手，逐步提升腹腔镜手术风险管理质量，降低手术风险事件发生率，从而确保手术顺利进行，为患者术后康复提供重要保障[14]。

综上所述，腹腔镜手术患者治疗期间开展基于风险评估理念的FOCUS-PDCA方案，有助于提升手术室护士风险评估意识，降低术中不良事件发生率，患者生理与心理应激反应得到有效缓解，对加快手术进度、促进患者术后康复具有重要意义。