曾 蓉，刘浩萍，钟 宁

(深圳市宝安区人民医院 广东深圳518101)

[基金项目]深圳市宝安区科技计划基础研究项目(编号：2018JD065)。

膀胱癌是泌尿生殖系统较多见的恶性肿瘤之一[1]。根治性膀胱全切术加尿流改道术是浸润性膀胱癌治疗的金标准。对于高龄无法接受回肠或结肠膀胱术者，可行输尿管皮肤造口术，该术式要求患者在侧壁佩戴造口集尿袋，而腹壁造口又会对患者的个人形象造成影响，增加心理压力，使其心理、社会功能发生转变，出院后出现并发症等问题，造成生活诸多不便[2-4]。因此，需要医院、社区以及患者各方密切协作，以保证患者得到长期、有效的专业化护理，减少疾病相关并发症的发生，改善生存质量。本研究将出院计划联合社区居家护理应用于膀胱癌输尿管皮肤造口患者的护理中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2020年6月30日我院收治的膀胱癌输尿管皮肤造口患者60例。纳入标准：①经术后病理检查确诊为膀胱癌；②行输尿管皮肤造口；③文字读写能力正常，能够理解问卷内容；④居住于深圳市宝安区；⑤能按计划接受回访，配合度高。排除标准：①无认知能力；②合并其他肿瘤；③中途退出研究；④术后合并严重感染；⑤其他重大器官损伤。采用简单随机法分为常规组和干预组各30例。常规组男21例、女9例，年龄48～68(52.39±7.58)岁；鳞状细胞癌7例，移行细胞癌15例，腺癌8例；T2期12例，T3期13例，T4期5例。干预组男23例、女7例，年龄49～68(52.76±7.33)岁；鳞状细胞癌6例，移行细胞癌17例，腺癌7例；T2期11例，T3期15例，T4期4例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 常规组 给予常规护理。出院前1 d责任护士按照外科护理常规给予患者及家属出院指导，包括休息、饮食、用药、门诊随访及造口的居家护理，健康教育形式主要以口述及发放健康手册为主。

1.2.2 干预组 在常规护理基础上实施出院计划模式联合社区居家护理。①成立由医院医护人员与社区医院医护人员共同组成的干预小组，包括本院主任医师1名、主治医师1名、主管护师4名、社区护士3名。社区医护人员接受专科知识培训，协助患者出院后对造口污染、周围皮肤感染以及堵塞等并发症予以相应处理。本院每个月安排专科高级职称的医生、护士至辖区内的社区医院进行多媒体授课，对社区医护人员进行专科知识培训及指导。辖区内的社区医院定期选派护士来院进行短期进修和培训，规范社区膀胱癌输尿管皮肤造口护理操作流程。②依托我院的信息化网络系统，建立医院-辖区内社区医院卫生服务中心-家庭病房的协作网络。出院时责任护士对患者及家属进行知识培训，使其了解造口护理方法及注意事项，告知患者和家属医院联合辖区内的社区进行居家护理及延续护理干预的基本情况，发放健康教育手册，内附患者的责任医生、护士、护士长姓名及科室的联系电话，方便患者紧急情况下与医院联系。建立输尿管皮肤造口患者的信息库，包括姓名、性别、年龄、家庭住址、电话等基本资料，诊断、手术时间、术式、出院时间等手术信息，利用医院与社区双向转诊模式将患者的信息库与社区医院共享，方便社区医护人员通过信息库浏览患者的就诊信息。③定期随访。医院干预小组成员在患者出院后每隔1周进行1次电话回访，对患者的一般情况、造口相关内容、患者的疑惑、针对性健康教育相关知识以及复诊时间进行强化，掌握其最新情况并上传至网络信息库内。社区医院的医护人员利用多媒体、观看影片、发放资料等宣传形式，图文并茂地向患者及家属讲解造口袋的更换方法，便于患者及家属自我学习，提高其自护能力。社区医护人员定期家访，评估患者造口情况，必要时给予造口评估和护理指导，了解患者的心理状况以及疾病知识掌握情况，同时予以个体指导。若遇到难以处理的突发情况，及时到医院本部就诊。④干预小组成员组建造口护理微信平台，出院前扫码进群，干预小组成员定期推送造口相关注意事项、并发症护理等知识，提高患者的认知水平。

1.3 观察指标 ①比较两组患者出院后自护能力评分。出院1个月后采用科室自制的造口患者自护能力量表对患者自护能力进行评价，包括选择合适的造口袋、清洗并保持皮肤干燥、裁剪合适的造口袋、评估造口及周围皮肤、外部固定方法5个维度，每个维度评分0～10分，分数越高表示自护能力越好。该量表由本院多名专业医生共同参与制订，经随机抽查10例造口患者进行复测，其复测指数为0.96。②比较两组患者入院及出院1个月生活质量评分。于患者入院时、出院1个月采用简明健康调查问卷(SF-36)从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感智能以及精神健康8个方面评估患者的生活质量情况[5]。③比较两组患者满意度评分。于患者出院时评估其满意度，问卷包括医护态度(11个条目)、医护技能(9个条目)、信息告知(8个条目)、情感体验(8个条目)4个部分，依据从未满意、基本满意、满意分别计0、2、4分，分值与满意度呈正相关。该表Cronbach′s α为0.840。④比较两组出院1个月并发症发生率，包括造口皮肤黏膜分离、造口狭窄、造口脱垂、造口旁嵌、造口回缩。

2 结果

2.1 两组患者出院后自护能力评分比较 见表1。

表1 两组患者出院后自护能力评分比较(分，

2.2 两组患者入院及出院1个月生活质量评分比较 见表2。

表2 两组患者入院及出院1个月生活质量评分比较(分，

续表

2.3 两组患者满意度评分比较 见表3。

表3 两组患者满意度评分比较(分，

2.4 两组患者出院1个月并发症发生率比较 见表4。

表4 两组患者出院1个月并发症发生率比较(例)

3 讨论

有研究指出，出院转归社区之后的自我护理影响造口患者后续的生活质量[6]。黄芬等[7]研究发现，大多数肠造口患者存在舍近求远、到大医院就医的现象，其主要原因为社区的护理质量及措施不能满足患者的需求。造口患者在居家护理过程中会出现并发症、造口用物、心理、饮食、睡眠等诸多问题，针对此类现象，采取必要举措提升其居家自我照护能力和获取更多社会支持显得尤为重要。

《中国护理事业发展规划纲要(2011年-2015年)》指出，逐步建立和完善“制度上支持、以家庭为基础、以社区为依托的长期护理服务体系”，将延续护理的发展目标定位为家庭、社区、机构三位一体，极大地拓展了优质护理的实践内容[8]。出院计划作为患者得到延续护理的基础保证[9]。美国医院协会将其定义为“由医护专业人员与患者及其照顾者共同参与的一种集中性、协调性、整合性过程，确保患者出院后能获得持续性健康照护”。目前部分国家均已开展出院计划服务，且将其纳入医疗体制内，成为医疗政策的一部分[10]。有研究指出，有效实施出院计划的关键在于患者出院时的转介和社会资源的链接[11]。本研究依托强大的信息化应用趋势，通过建立患者信息库，使得医院、社区工作人员均能从计算机终端了解患者病情、主要治疗及现存问题，通过制订出院计划做好造口患者的转诊和后续治疗应对方案；通过进修、定期授课等方式对社区医护人员进行专科知识培训，提升其专业水平，促进了社区医疗服务的发展。出院计划联合社区居家护理为造口患者提供自我管理的专业支持平台，从院内护理延伸到院外支持指导，主要解决患者院外疾病相关问题。本研究干预组出院后自护能力、生活质量及满意度评分高于常规组(P<0.05)。提示出院计划联合社区居家护理有助于提高患者的自护能力和生活质量，提升护理质量。分析原因在于该延续护理模式加强了对患者院外的随访，使医护人员与患者的沟通交流加深，建立良好关系，有助于提高患者的遵医行为；定期上门随访，可面对面进行造口相关知识指导，提高了患者的自护能力，同时随访过程中家属也可参与其中，帮助其掌握正确照顾患者的技能，提升患者满意度。造口患者出院后常因饮食不当、更换造口袋不及时、技术操作不熟练等发生尿液渗漏，引起造口周围皮肤红肿、皮肤破溃等[12-13]，出院计划联合社区居家护理可在电话随访、微信群聊等平台上进行咨询，医护人员一对一及时处置和健康教育，减少造口局部的皮肤问题，减轻患者痛苦和烦恼，同时帮助患者寻找其他引起造口、周围皮炎的原因，早期进行干预，避免类似问题再出现，有效减少造口并发症的发生。

综上所述，出院计划模式联合社区居家护理可降低膀胱癌输尿管皮肤造口患者出院后并发症发生率，改善其自护能力和生活质量，提升满意度，值得临床推广。