尹彦红，田 聪，陈平平，桑 桑，张 静，陈祥青

(山东第一医科大学第二附属医院 山东泰安271000)

漏斗胸是小儿常见的先天性胸廓畸形，约占小儿胸壁畸形的90%以上[1]。近年来，微创矫正术(Nuss手术)因为创伤少、手术时间短、恢复快、切口隐蔽等优点得到迅速推广，成为目前治疗漏斗胸的首选方式[2]。但对于大龄儿童的手术多需要通过肋间置入Nuss钢板，术后因为钢板卡压肋骨而引起急性胸壁疼痛，严重者疼痛评分高达7～8分[3]。剧烈疼痛限制了患儿术后深呼吸、咳嗽及下床活动，诱发呼吸道并发症，另外，由于患儿疼痛性躁动可导致钢板移位而引起后期持续性疼痛，增加非计划二次手术的风险，影响患儿术后康复进程[4]。所以安全有效的术后镇痛对于减轻术后疼痛、减少并发症、改善患儿预后具有重要意义。目前，临床对漏斗胸患儿实施Nuss术后疼痛进行了相关干预研究，但未形成规范化疼痛护理流程[5]。近年来，循证护理在临床应用逐渐增多[6-8]，但关于疼痛护理方面的报道较少。2018年3月1日～2021年11月30日，我院对漏斗胸手术患儿实施循证疼痛护理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月1日～2021年11月30日我院收治的35例>6岁漏斗胸手术患儿作为观察组，男27例、女8例，年龄6～18(7.5±2.1)岁。选取2018年3月之前我院收治的35例>6岁漏斗胸手术患儿作为对照组，男26例、女9例，年龄6～17.5(7.4±2.5)岁。纳入标准：年龄6～18岁；确诊漏斗胸并接受改良Nuss手术行经肋间钢板固定术，均置入1根钢板。排除标准：年龄<6岁；合并严重心、肺疾病，肝、肾功能异常者；数据收集不全者。两组患儿及家长一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统疼痛护理方法。组建以主管护士为组长的疼痛护理小组，首先评估患儿术后疼痛程度、频次，对中重度疼痛患儿上报主治医师，遵医嘱给予布洛芬悬液口服(10 mg/kg)，镇痛效果不明显者追加布洛芬用量。同时对家长给予疼痛相关知识健康教育，指导家长与患儿互动，分散患儿注意力，以减轻疼痛。

1.2.2 观察组 实施循证疼痛护理。由1名副护士长、2名主管护师、4名护士组成循证小组。护士长担任组长并培训小组成员。

1.2.2.1 制订循证护理策略 ①提出问题。循证小组针对目前漏斗胸术后疼痛护理管理的情况，讨论后提出如下问题：手术后产生疼痛的诱因？疼痛带来哪些风险？如何提高镇痛效果及睡眠质量？如何降低疼痛导致的相关并发症？如何缩短患儿住院时间等。②循证支持。采用证据检索与评价，由2名通过循证护理培训的人员检索从2008年1月31日至今公开发表的有关文献。检索来源包括：中国知网、维普信息资源系统(VIP)、万方数据资源系统、中国期刊全文数据库(CNKI)、Pub Med数据库、Scopuss、Cochrane Library、OVID等。检索方式采用关键词和自由词结合的方式，中文检索词为“漏斗胸”“Nuss手术”“并发症”“疼痛”“循证护理”等；英文检索词为“Pectus excavatum”“Nuss procedure”“Acute pain”“Evidence-based nursing”等。使用美国Johns Hopkins证据等级与质量评定方法独立评定文献[9]。在充分文献复习和循证的基础上明确漏斗胸患儿术后疼痛的原因、现状及影响因素，制订患儿术后疼痛管理目标及术后急性疼痛初步规范化循证护理流程。③循证结果。问题1：手术后产生疼痛的诱因？术中需要内置钢板支撑胸壁，由于钢板卡压肋骨，患儿术后可以出现剧烈持久的疼痛感[10]。问题2：疼痛带来哪些风险？剧烈疼痛可能引起脊柱侧弯、矫形板移位等严重并发症以及不能深呼吸及咳嗽，进而引起痰液滞留，诱发呼吸道感染。问题3：如何提高镇痛效果和睡眠质量？龚腊梅等[3]提出：完善术前预判性疼痛评估，根据患儿年龄、肋骨发育情况制订术后个性化疼痛干预方案；在可引起疼痛的治疗性操作前30 min进行疼痛预评估，根据疼痛模拟评分给予超前镇痛干预；术后评估，疼痛评分≥7分时给予镇痛药物，必要时安放自控镇痛泵[8]。疼痛减轻是提高睡眠质量的前提，入睡前播放患儿喜欢的音乐。问题4：如何减少疼痛带来的相关并发症?术前指导患儿练习有效深呼吸、咳嗽、咳痰；术后保持去枕平卧位，选择硬板床，盖薄被避免胸部负重，严禁翻身及侧卧，以防胸廓受压变形诱发钢板移位；适时进行超声雾化吸入。问题5：如何缩短患儿住院时间？手术顺利、优质的循证护理、减少并发症发生是缩短住院时间的基础[11]。

1.2.2.2 循证护理实施 根据循证结果实施疼痛护理。术中选择型号适宜的钢板，减轻对肋骨的卡压。根据患儿术后疼痛评分采取多模式超前镇痛方案。对轻度疼痛患儿采用非药物干预方法，包括舒适体位、切口冷敷物理镇痛、家长讲故事、微信动漫联合音乐疗法。对中度疼痛患儿采用药物干预结合上述方法，予以布洛芬悬液(10 mg/kg)口服，镇痛效果不佳时，考虑予以肌内注射苯巴比妥或使用芬太尼镇痛贴。对重度疼痛患儿，予以口服布洛芬悬液联合肌内注射苯巴比妥，镇痛效果不佳时考虑静脉推注丁三醇。必要时使用自控镇痛泵(PCIA)，使用时间控制在术后72 h内，药物配置包括生理盐水加入芬太尼+地佐辛+盐酸托烷司琼等，根据患儿体质量给予相应剂量[8]。预防因疼痛导致的钢板移位。药物不良反应：观察用药后患儿是否发生恶心、呕吐、呼吸困难、皮肤瘙痒等不良反应，制订不良反应相关应急处理预案。适时给予雾化吸入。加强护理巡视，发现问题及时解决。

1.2.2.3 质量控制 建立疼痛管理档案，设计规范记录表，内容包括疼痛评分、镇痛方法、用药剂量、镇痛效果等。执行国际疼痛学会治疗原则：在保证准确疼痛评估和有效疼痛干预的同时，规范急性疼痛护理流程，做到疼痛管理同质化，提高疼痛质量管理水平[12]。各班责任护士加强巡视，严格交接班管理，组长加强检查督导，发现问题及时纠正，定期召开小组总结会议，采用PDCA循环法持续改进护理质量，确保循证护理落实到位。

1.3 观察指标 ①比较两组患儿术后疼痛数字评分法(NRS)[13]评分。采用美国国家卫生研究院临床研究中心制订的NRS评估患儿术后疼痛情况。量表评分0～10分，0分表示无疼痛感；1～3分表示疼痛轻微，尚能忍受；4～6分表示疼痛较严重，亦能忍受；7～10分表示有剧烈疼痛感，不能忍受。评分越高表明患儿疼痛程度越严重。记录患儿术后第2、4、8、12、24、48、72 h以及术后1周疼痛情况。②比较两组患儿匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分。该量表共7个条目：入眠时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、睡眠时间和日间功能障碍。每个条目按0～3分计分，PSQI总分0～21分，得分越高表示睡眠质量越差，PSQI>7分提示存在睡眠障碍。③比较两组患儿疼痛缓解率。同样采用数字评分法对护理效果进行评价。疼痛完全缓解：护理治疗后无疼痛(评分0分)；疼痛部分缓解：疼痛较循证干预前明显减轻(评分1～3分)，睡眠基本正常；轻度缓解：疼痛较循证干预前减轻，但仍有较明显疼痛(评分4～6分)，影响睡眠；无效：与循证干预前比较无变化，疼痛明显(评分7～10分)。疼痛缓解率(%)=(完全缓解例数+部分缓解例数+轻度缓解例数)/总例数×100%[14]。④比较两组家长护理满意度。护理满意度调查表从疼痛缓解情况、睡眠质量、患儿情绪及饮食状况4个维度评估家长护理满意度。

2 结果

2.1 两组患儿术后NRS评分比较 见表1。

表1 两组患儿术后NRS评分比较(分，

2.2 两组患儿PSQI评分比较 见表2。

表2 两组患儿PSQI评分比较(分，

2.3 两组患儿疼痛缓解率比较 见表3。

表3 两组患儿疼痛缓解率比较(例)

2.4 两组家长护理满意度比较 见表4。

表4 两组家长护理满意度比较[名(%)]

3 讨论

随着社会进步，医学界将疼痛作为继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征[15]，由此可见疼痛已经成为临床关注的焦点。漏斗胸手术后疼痛是患儿必然经历的临床症状，报道显示约63.08%的住院患者伴不同程度的疼痛症状[16]。引起胸部术后疼痛的原因包括手术创伤、肋间神经损伤、胸腔引流管刺激、肋骨卡压及胸部肌肉炎症性损伤等[17]。若术后急性期疼痛未得到及时控制，可增加围术期并发症发生率，并诱发术后慢性疼痛。所以，医护人员对术后疼痛采取有效疼痛干预，可以加速患儿康复并有效改善生活质量，提高患儿及家长对疼痛治疗的满意度。

3.1 术后疼痛管理循证实践的目标 2011年，原卫生部颁布《三级综合医院评审标准实施指南》[18]要求医院应制订疼痛评估制度并规范开展疼痛评估。为了准确评估患者的疼痛状况、提升疼痛护理质量，要求将患者的主客观资料与科学评价相结合开展循证护理实践。护士作为疼痛管理环节中的第一疼痛评估人，在全面评估疼痛程度、正确执行镇痛医嘱、给予健康教育、随时与主管医生沟通、评估干预效果、有效疼痛管理等方面有着不可替代的作用。近年来，随着循证医学的不断普及，循证护理实践已成为护理学发展的必然趋势。漏斗胸患儿Nuss术后疼痛程度与术后24 h疼痛评分、漏斗胸凹陷严重程度、肋骨卡压等多种因素相关[19]。本研究结果显示，观察组患儿术后疼痛缓解率高于对照组(P<0.05)，与预先疼痛目标的设定、早期识别预判疼痛的诱发因素、制订疼痛管理目标、充分发挥家属及患儿主动参与有关，提示循证疼痛护理可明显提升疼痛管理质量，有效降低漏斗胸患儿Nuss术后疼痛程度、提高术后疼痛缓解率和家长满意度。

3.2 探索疼痛管理循证实践体系 疼痛管理体系主要包括疼痛评估和干预、实现患儿术后快速康复2个主要环节。本文结果显示，患儿术后4～8 h疼痛最严重，之后NRS评分呈逐渐下降趋势，说明循证护理对于术后疼痛干预有效。术后4 h内疼痛较轻，考虑与术后麻醉药物的延迟作用有关。另外，观察组患儿术后8、12、24、48、72 h及术后1周疼痛评分逐渐下降，疼痛评分低于对照组(P<0.01)，说明循证护理采用多维度、多时间点、连续性疼痛评估可提高疼痛评价的准确性，有效降低了漏斗胸患儿术后急性疼痛评分。有效缓解术后急性疼痛是提高睡眠质量的核心因素，本研究结果显示，观察组患儿PSQI评分低于对照组(P<0.01)，家长护理满意度高于对照组(P<0.05，P<0.01)，与以往研究[20]结果一致。由此可见，在循证护理的基础上建立疼痛评估、干预、效果评价一体化管理体系，可以有效改善漏斗胸患儿Nuss术后疼痛程度、促进患儿快速康复、缩短住院时间、提高家长护理满意度，值得临床进一步探索和研究。