罗新辉，陈 泺，白 娜，盘清霞

(广东省妇幼保健院 广东广州511400)

先天性肠闭锁是由胚胎发育阶段空化不全所导致的完全性肠梗阻，占新生儿时期肠梗阻的24%～32%，男性高于女性，多见于早产儿[1]。常见症状为首次喂奶即有呕吐、高位闭锁患儿上腹膨隆，可见胃型，不排便或仅排出少量灰绿色黏液便[2]。先天性肠闭锁可发生于患儿肠管的任意部位，回肠、十二指肠等部位较多出现[3]。手术为患儿首选治疗方法，由于患儿年龄小，通常伴有其他严重畸形或术后继发性穿孔、腹膜炎等，严重时可致患儿死亡，早期诊断发现并及时护理十分重要[4]。基于循证案例的预警干预指护理人员结合临床案例、临床科研成果、自身专业技能和护理经验，同时结合患者意愿制订的临床护理方案[5]。循证案例护理起源于20世纪70年代，Cochrane认为医护工作建立在合理的证据与主观经验之上[6]。循证案例的预警干预最早应用于胃肠恶性肿瘤化疗患者的心理护理中，发现可改善患者的心理状态，减轻胃肠道不良反应，为临床多学科合作提供了参考[7]。本研究探讨基于循证案例的预警干预在先天性肠闭锁患儿术后的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月1日～2020年6月30日于我院就诊的64例先天性肠闭锁患儿。纳入标准：①术前确诊为先天性肠闭锁，符合先天性肠闭锁诊断标准[8-9]；②首次手术；③单个肠闭锁；④凝血功能正常；⑤腹部X线检查提示肠梗阻；⑥患儿监护人签署知情同意书。排除标准：①多发肠道闭锁；②患儿畸形；③患有传染性疾病；④患儿合并其他严重疾病，如先天性心脏病等；⑤中毒；⑥中途退出；⑦家属反对参与研究。按照随机分组法分为预警组和对照组各32例。预警组男21例、女11例；患儿就诊时间为出生后0～48(23.31±5.36)h；回肠闭锁15例，十二指肠闭锁10例，空肠闭锁5例，结肠闭锁2例。对照组男23例、女9例；患儿就诊时间为出生后0～49(23.29±5.45)h；回肠闭锁16例，十二指肠闭锁9例，空肠闭锁4例，结肠闭锁3例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理措施：①行常规抗感染治疗，预防切口感染；②术后禁食3～7 d，通过静脉为患儿补充营养，以免出现体液不足；③患儿清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以免发生误吸；④肠道通气后，开始给患儿进行母乳或配方奶喂养。

1.2.2 预警组 在对照组基础上实施基于循证案例的预警干预，具体步骤如下。①成立循证案例小组：包括9名护理人员(5年以上工作经验，具有丰富临床理论及实践知识)。整理既往案例，查找相关文献资料，了解易发生的并发症类型及发病特征(如硬肿症、水电解质紊乱、腹胀)，对护理人员进行循证案例预警培训(如注射多巴胺与控制体温预防硬肿症、引流减压预防吻合口瘘等)，使护理人员熟练掌握护理方法。②护理干预实施：维持患儿体表温度，将保温箱调至33 ℃左右，湿度调至51%左右。密切监测患儿是否出现并发症，如硬肿症，一经发生立即遵医嘱注射6 mg多巴胺和10%葡萄糖注射液，若出现腹胀、频繁呕吐，则辅助患儿口服胃肠道营养液，同时与主治医生联系。③预防患儿脱水：密切观察患儿有无水肿，计算每日液体摄入量是否充足。④饮食指导：为保证患儿正常生长发育，依据营养支持应用指南[10]，补充适量微量元数与维生素，但不可过早进奶，防止吻合口瘘的发生。⑤预防并发症：a.保持呼吸道通畅。使患儿处于斜坡位，间隔2 h翻身、叩背1次，预防患儿呕吐等。b.胃肠减压。术后胃管保留5 d以上，用生理盐水冲洗阻塞，胃液减少后可夹闭引流管，拔除胃管后开始喂养稀释奶，观察患儿吮吸情况和腹部体征。c.保暖措施。为避免患儿体温低，皮下软脂酸增多引起的硬肿症，可将患儿置于保暖箱。d.预防感染。严格环境护理,做好消毒隔离,保持无菌环境，预防院内感染等。e.对术后7 d仍未排气或排便患儿给予灌肠治疗1次/d。

1.3 评价指标 ①比较两组并发症发生率:护理人员以电话回访的方式，统计1个月后两组患儿在治疗过程中出现的继发性穿孔、腹膜炎、肠坏死、吸入性肺炎发生率。参考肠梗阻术后并发症诊断[11]。②比较两组胃肠功能恢复情况：护理人员观察并记录患儿术后首次排气、排便时间及肠鸣音恢复时间。③比较两组吸吮和吞咽能力：采用非营养性吮吸评分量表(NNS)[12]分别于护理前、护理后第3、7、14天进行评价。该量表包括3个反向条目，9个正向条目，总分86分，分数与患儿吸吮能力呈正相关，其中≤32分为不可经口喂养，33～49分为可结合临床表现和患儿情况予以口腔喂养方式达到安全经口喂养。④比较1个月后两组二次手术情况、抢救率、住院时间。

2 结果

2.1 两组并发症发生率比较 见表1。

表1 两组并发症发生率比较[例(%)]

2.2 两组胃肠功能恢复时间比较 见表2。

表2 两组胃肠功能恢复时间比较

2.3 两组不同时间吸吮和吞咽能力评分比较 见表3。

表3 两组不同时间吸吮和吞咽能力评分比较(分，

2.4 两组二次手术情况、抢救率、住院时间比较 见表4。

表4 两组二次手术情况、抢救率、住院时间比较 [例(%)]

3 讨论

先天性肠闭锁发生率约为0.02%，是新生儿外科常见疾病之一[13]。由于患儿出生与正常婴儿无区别，症状出现后恶化迅速，病死率极高[14]。因此,早期观察患儿呕吐、腹胀、胎便排出异常症状并及时治疗十分重要[15]。循证护理是指护理人员在计划护理活动过程中，将科研与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。可提前通过文献检索了解此类患儿术后常见并发症，有针对性制订护理计划，可预警并发症发生，达到及时治疗的目的。在先天性肠闭锁患儿护理中，依据循证案例总结，着重监测患儿术后恢复情况，预防并发症，有助于提高护理质量。

本研究通过实施基于循证案例的预警干预，预警组首次排气时间、排便时间及肠鸣音恢复时间均短于对照组(P<0.01)；护理第7、14天，预警组患儿吸吮和吞咽能力评分高于对照组(P<0.01，P<0.05)。说明基于循证案例的预警干预可改善先天性肠闭锁患儿术后胃肠功能恢复情况，恢复患儿吸吮和吞咽能力。分析原因可能为：通过基于循证案例的预警干预，护理人员与患儿父母采用多对一模式照护患儿。依据既往常见并发症制订预警护理方案，确定护理重点，通过提高患儿营养水平预防并发症发生，检测患儿体内微量元素含量，满足患儿微量元素与维生素等营养需求，纠正脱水以及做好预防工作，保持患儿的电解质与营养水平平衡，加速患儿术后恢复。同时改善患儿体温等生理指标，保持患儿呼吸道畅通，通过饮食控制与胃肠减压预防胃肠道出血，促进患儿机体恢复正常，加快吸吮和吞咽能力及胃肠功能恢复。

本研究结果显示，预警组护理1个月后的继发性穿孔、腹膜炎、肠坏死等并发症总发生率低于对照组(P<0.05)；预警组住院时间数短于对照组(P<0.01)，二次手术情况少于对照组(P<0.05)。说明基于循证案例的预警干预可改善患儿二次手术情况、缩短住院时间、降低术后并发症发生率。分析原因：护理人员通过从既往案例以及科学文献中学习并发症发病特点及治疗方法，结合本身专业经验，分析患者发病原因，有针对性地对患儿术后并发症发生因素进行干预，改善患儿营养水平及健康情况，降低术后并发症发生率。护理人员总结既往病例常见并发症，检索并发症预处理及预警方式，掌握其特点，并由小组成员共同思考、分析发病原因，锻炼成员风险应变能力，预警常见并发症，从而减少二次手术情况。