刘晓华，李卫峰，李文娟，张加秀，刘春琴

(1.山东第一医科大学附属省立医院 山东济南250014；2.平邑县中医医院；3.广州医科大学护理学院)

结直肠癌(CRC)是常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率居各类恶性肿瘤第2位[1]。目前临床主要采取手术切除和术后辅以化疗进行治疗。但化疗在改善症状、控制肿瘤进展的同时对患者心理状态有不良影响。有研究证实，CRC患者在化疗期间易出现焦虑、抑郁、疲乏及生存质量下降等问题[2-3]。焦虑、抑郁等不良心理会加重患者化疗不良反应，降低其治疗依从性与生存质量，甚至影响患者生存期[4]。如何提高CRC化疗患者自我管理水平，减少不良心理的发生，提高生存质量是临床护理工作的重点。赋能理论是将自我管理能力授权个体，帮助个体发掘内在潜能而主动开展自我管理，对自我健康负责[5]。目前赋能理论多应用于糖尿病、心血管疾病、精神疾病等患者的健康教育中，是支持患者参与疾病自我管理的有效策略，但其在CRC化疗患者中的应用研究较少，且赋能教育干预研究形式单一，赋能干预者多以护士为主导，缺乏肿瘤科、营养科及精神心理科等多学科参与[6-8]。有研究证实，多学科团队协作的健康教育干预能有效改善多种慢性疾病患者的临床结局[9-10]。基于此，本研究以CRC化疗患者为研究对象，探讨基于赋能理论的多学科协作健康教育对CRC化疗患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年6月1日～12月31日济南市某三甲医院肿瘤科CRC化疗患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②经组织病理学检查确诊为结直肠癌；③确定术后进行辅助化疗者，化疗方案是以奥沙利铂为基础的Capeox方案；④预计化疗周期≥4个周期，预期生存期≥3个月；⑤患者病情稳定，自愿参加并配合本研究。排除标准：①严重精神障碍或正在服用抗精神疾病药物者；②伴严重心、脑等重要脏器疾病或其他恶性肿瘤患者。采用G*Power3.1.9.7计算样本量，选择重复测量、组内-组间交互效应统计方法，效应量设为中等值0.25，统计检验力(1-β)为0.9，经计算所需的样本量为两组所需研究对象共46例，考虑30%样本流失，扩大样本为60例。本研究采用连续入组的方式共纳入60例CRC化疗患者。其中2020年6月1日～9月30日30例患者为对照组，男18例、女12例，年龄(65.80±7.59)岁；婚姻状况：已婚29例，未婚及其他1例；受教育程度：初中及以下23例，高中及中专5例，大专及以上2例；经济状况：<3000元/月24例，3000～4999元/月5例，≥5000元/月1例；工作状况：在职8例，退休22例；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期12例，Ⅲ～Ⅳ期18例。2020年10月1日～12月31日30例患者为观察组，男23例、女7例，年龄(61.67±11.49)岁；婚姻状况：已婚30例，未婚及其他0例；受教育程度：初中及以下19例，高中及中专2例，大专及以上9例；经济状况：<3000元/月18例，3000～4999元/月5例，≥5000元/月7例；工作状况：在职11例，退休19例；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期19例，Ⅲ～Ⅳ期11例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有纳入患者对本研究均知情同意并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规健康教育。护理小组采用健康教育路径在入院24 h内实施一对一健康教育，包括疾病知识、化疗不良反应预防和处理、营养与心理指导等。出院时进行健康教育并定期电话随访，每个月1次，共3个月，随访内容包括饮食指导、用药护理、疾病监测等情况。

1.2.2 观察组 在常规健康教育基础上实施基于赋能理论的多学科协作健康教育。①组建多学科健康教育小组。团队由3名肿瘤科医生、5名护士、1名营养师、1名心理治疗师组成。肿瘤科护士长负责团队运行与管理，肿瘤科医生负责疾病治疗、疾病专业知识指导；肿瘤科护士负责健康教育随访与指标评估；心理治疗师负责引导患者了解自己的心理状态以及心理问题的咨询、监测和指导；营养科医生负责监测与指导营养计划。②制订干预方案。本研究以赋能理论为指导，联合多学科协作模式，小组成员通过查阅文献、专家咨询、头脑风暴等方法，结合CRC化疗患者的特点制订教育方案。向患者讲授赋能理论下多学科健康教育的理念、原则与意义，取得患者理解与配合。③实施干预方案。第1阶段为入院24 h内，多学科会议1次，30～40 min。明确目前患者的CRC疾病认知、心理状态、自我管理能力水平，确立健康问题，协助设立自我管理目标。小组成员通过事先小组谈论、分析病历资料，掌握患者情况。邀请患者参加多学科会议，通过开放式访谈，引导性提问：您对结直肠癌的了解程度及态度？您在治疗过程中遇到较为困难的事情是什么？为此，您曾尝试做过哪些改变？评估患者CRC知识水平、心理状态、自我管理行为现状。然后心理治疗师鼓励患者宣泄情绪，给予情感支持，引导患者总结其产生心理困扰的原因(如化疗引起各种不良反应、癌症等于死亡、家庭支持差等)，激发其自我管理的责任感。小组成员采用讨论的形式引导患者针对自身问题制订改善心理困扰的目标(如改变消极认知、调整膳食和监测病情等)。第2阶段为住院期间，面对面赋能多学科教育1次，20～30 min。多学科小组成员向患者提供CRC化疗的自我管理知识，引导患者制订相应计划，协助完成自我承担的健康目标。根据心理困扰产生的不同原因，多学科小组成员分别从不同学科提供专业性健康指导，如针对消极疾病认知，由心理治疗师引导患者树立积极信念；针对营养改善，由营养师指导患者及家属如何进行三餐食物选择、搭配、进餐时间及餐后活动安排等；针对疾病知识缺乏与病情监测，由肿瘤科医生和护士向患者进行CRC知识健康教育和案例分享等，传递自我管理的知识与技能。在此基础上引导患者制订相应计划，并定期进行自我评价，目标实现不理想时引导其查找原因，及时调整，强化信心和健康行为。第3阶段为出院3～4周，电话访谈2次，每次15～20 min。督促患者执行计划，调动其参与主动性。第4阶段为化疗第2个周期住院期间，多学科小组会议1次，20～30 min。了解患者执行计划的情况及实施过程中遇到的困难与阻力，针对性给予帮助和指导，进一步支持患者实施自我管理计划。第5阶段为化疗第2个周期出院的3～4周，电话访谈1次，15～20 min。了解患者自我管理情况，督促患者执行计划，调动其参与积极性。第6阶段为化疗第3个周期住院期间，多学科小组会议1次，20～30 min。小组成员引导患者总结自我管理取得的进步，予以充分肯定，共同分析当前方案尚存的不足，商讨调整方案，完善后督导其执行。第7阶段为化疗第3个周期出院期间3～4周，电话访谈1次，15～20 min。了解调整方案执行情况，采用激励性语言鼓励与肯定自我管理行为的变化，强调坚持的重要性。第8阶段为化疗第4个周期住院期间，多学科会议1次，15～20 min。小组成员引导患者评估自我管理目标达成度，总结自我管理过程中身心积极变化，强调继续巩固当前健康管理模式及坚持的重要性。

1.3 评价指标 分别于术后首次化疗时(T0)、第4次化疗周期24 h内(T1)采用凯勒斯心理困扰量表(K10)与欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表(EORTC QLQ-C30)对两组患者进行评估比较。K10由Kessler和Mroczek编制，用于评估人群心理状况危险性与心理困扰程度，共10个条目，各条目评分1～5分，1分表示“几乎没有”，5分表示“所有时间”，将所得分值相加，得分越高表明心理困扰程度越严重。其中K10总分≥16分表示存在中重度心理困扰[11]。该量表Cronbach′s α为0.801，重测信度为0.703，具有良好的信效度[12]。EORTC QLQ-C30由欧洲癌症研究和治疗组织开发，评估癌症患者的生活质量，共30个条目，分15个领域，包括5个功能项目(躯体功能、角色功能、认知功能、情感功能，社会功能)，9症状项目(疲倦、疼痛、恶心呕吐、失眠、气促、食欲、便秘、腹泻、经济困难)和1个总健康状况，评分后转化为0～100分。功能项目和总健康状况得分越高表明生活质量越好；症状项目得分越高说明生活质量越差。中文版EORTC QLQ-C30 量表各维度Cronbach′s α均在0.700以上(除认知功能以外)，重测信度为0.733～0.897，具有良好的信效度[13]。

2 结果

2.1 两组不同时间K10评分比较 见表1。

表1 两组不同时间K10评分比较(分，

2.2 两组不同时间EORTC QLQ-C30评分比较 见表2。

表2 两组不同时间EORTC QLQ-C30评分比较(分，

3 讨论

本研究结果显示，基于赋能理论的多学科协作健康教育相较于常规健康教育而言，降低了CRC患者在化疗期间的心理困扰水平，且随着干预时间延长，结直肠癌化疗患者心理困扰改善明显。与刘玉芬等[14]将赋能教育应用于直肠癌手术患者中的研究结果基本一致。分析原因：传统健康教育以灌输方式进行，患者及家属被动接受疾病知识，主观能动性不足，导致教育效果不佳。而赋能教育通过强化患者的疾病知识水平及自我护理能力进行护理干预，让患者主观上想要改善，积极配合临床干预内容，改善患者预后。另外，本研究联合多学科协作模式，团队成员从不同学科知识领域对CRC化疗患者进行健康指导，协同患者寻求解决问题的方法，增强其治疗的参与感，减轻对疾病的无助感，缓解负性情绪。在患者自我管理的过程中，小组成员引导患者执行自我发现计划的不足-实时调整-实时改进的健康管理模式，并对患者的进步予以鼓励，以其内在潜能，提高自我应对能力，有效缓解焦虑、抑郁情绪。

本研究结果显示，观察组患者干预后生活质量多项维度均改善，说明基于赋能理论的多学科协作健康教育能够有效提高CRC化疗患者的生存质量。杜湜等[15]研究结果显示，赋能教育模式可显著提高溃疡性结肠炎患者的生活质量。刘玉芬等[14]发现赋能教育可有效提高直肠癌手术患者的生存质量。分析原因：多学科健康教育小组成员从不同学科领域辅以专业知识、技能的指导，拓宽了患者知识储备和实践能力，引导患者建立自我主体意识，激发其自我管理的责任感，发挥内在潜能进行自我管理，进而提高疾病管理能力和生活质量。另外，在实施计划过程中小组成员给予患者情感支持、同伴支持、心理支持，并给予肯定、鼓励，更好地完成自我赋能，使患者积极应对，生活质量得到相应提高。

综上所述，基于赋能理论的多学科协作健康教育应用于CRC化疗患者，可有效降低患者心理困扰水平，改善其生活质量。本研究不足之处：采用非同期对照的类实验研究设计，纳入样本量偏少，且仅评估CRC患者心理困扰与生存质量状况改善的短时效果，今后仍需RCT随机对照研究，增加样本量，延长随访时间，进一步检验基于赋能理论的多学科健康教育对CRC化疗患者的中长期改善效果。