王琳，许健，穆丽芬

河南省人民医院/郑州大学人民医院神经外科，郑州 450000

脑胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的原发性肿瘤，恶性脑胶质瘤包括世界卫生组织（WHO）分级为Ⅲ～Ⅳ级的胶质瘤[1-2]。目前，临床主要采用手术治疗脑胶质瘤，术后辅以放化疗[3]。恶性脑胶质瘤易发于脑功能区，呈浸润性生长，与正常脑组织边界不清，手术完整切除较为困难，且对放化疗的敏感性欠佳，故多数恶性脑胶质瘤患者的预后不佳[4-5]。同步放化疗期间，患者存在不良反应的发生风险，不仅会影响患者的生理功能，还会使患者产生抑郁烦躁、恐惧绝望等负性情绪[6]。因此，为促进患者的恢复，改善生活质量，给予恶性脑胶质瘤患者适宜的心理干预及健康教育有重要意义。信息-动机-行为技巧模型（information-motivationbehavioral skills model，IMB）最早于1992 年提出，通过提供有利信息转变患者的观念，从而促使患者养成特定的行为模式，引导其完成行为改变并自觉遵守[7]。与其他行为理论相比，IMB 模型具有化繁为简的独特优势，不仅为复杂的健康行为赋予了相对通俗易懂的阐述，且明确指出了各影响因素和健康行为终点间的直接和间接关系[8]。IMB 模型目前已广泛应用于慢性病的自我管理中，但在脑胶质瘤患者中的研究相对较少。因此，本研究旨在探讨基于IMB 模型的健康教育对恶性脑胶质瘤患者负性情绪及肢体功能的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月至2020 年1 月河南省人民医院收治的80 例脑胶质瘤术后放化疗患者。纳入标准：①符合《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南（2012）》[9]中关于脑胶质瘤的诊断标准；②WHO 分级为Ⅲ～Ⅳ级[10]；③年龄≥18 岁；④术后头颅MRI 未见明显肿瘤残留；⑤血常规、肝肾功能等可耐受放化疗，无放化疗禁忌证；⑥认知、沟通、书写能力无障碍。排除标准：①合并其他肿瘤未治愈；②合并精神病史或家族史；③既往接受过类似的心理健康干预；④近半年无重大负性事件发生，如至亲故去、失业等变故；⑤中途退出研究或失访。采用随机数字表法将80 例脑胶质瘤患者分为观察组和对照组，每组40 例，对照组患者放化疗期间给予常规健康教育，观察组患者放化疗期间给予基于IMB 模型的健康教育。观察组中男24 例，女16 例；年龄26～71 岁，平均（45.16±17.33）岁；WHO 分级：Ⅲ级22 例（间变星形细胞瘤16 例、间变少突胶质细胞瘤5 例、间变少突星形细胞瘤1例），Ⅳ级18 例（胶质母细胞瘤17 例、胶质肉瘤1例）；肿瘤直径3～9 cm，平均（5.12±2.06）cm；肿瘤部位：额叶、颞叶、顶叶或枕叶34 例，脑室、基底节、胼胝体或松果体6 例；文化程度：初中及以下8 例，高中21 例，大学及以上11 例。对照组中男25 例，女15 例；年龄25～72 岁，平均（46.24±18.21）岁；WHO分级：Ⅲ级21 例（间变星形细胞瘤16 例、间变少突胶质细胞瘤4 例、间变少突星形细胞瘤1 例），Ⅳ级19 例（胶质母细胞瘤18 例、胶质肉瘤1 例）；肿瘤直径3～10 cm，平均（5.43±2.14）cm；肿瘤部位：额叶、颞叶、顶叶或枕叶36 例，脑室、基底节、胼胝体或松果体4 例；文化程度：初中及以下10 例，高中20 例，大学及以上10 例。两组患者性别、年龄和肿瘤直径等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组患者放化疗期间给予常规健康教育，提前告知患者放化疗期间可能出现的不良反应，如恶心呕吐、癫痫、口腔黏膜反应等，告知其遵医嘱对症处理，密切观察病情变化。指导患者放化疗期间清淡饮食、少食多餐、多饮水、三餐后用漱口液漱口。同时指导患者进行肢体功能康复锻炼，包括良肢位摆放、关节活动度维持、核心力量训练、站立体位适应及下肢负重训练等。及时了解患者的心理状态，耐心解答患者的疑问，疏导患者的负性情绪，提高其战胜疾病的信心。告知患者需定期到院复查血常规、肝肾功能。出院时向患者发放健康教育宣传手册，以电话随访的方式进行健康指导，每月2 次，至出院后6 个月。

观察组患者放化疗期间给予基于IMB 模型的健康教育，由1 名主管护士（具备心理咨询师二级资质）组织实施，健康教育方案实施过程中，以IMB 模型为指导，根据患者及其主要照顾者的信息知识、动机水平、行为改变情况制订个性化干预措施，具体内容包括以下3 个方面：①信息干预，采用面对面深度交谈的方式了解患者的信息需求，编写恶性脑胶质瘤术后同步放化疗患者的自我管理手册，内容主要包括生活作息、饮食管理、肢体康复锻炼、放化疗常见不良反应及应对措施、心理疏通及出院相关注意事项，最后2 页为用药提示卡，用通俗易懂的语言耐心细致地向患者讲解手册内容，及时解答患者的疑问。患者住院期间，每周予以2 次床旁信息支持，每次20～30 min。②动机干预，采用动机性访谈技巧激起患者的内在心意，从而杜绝不健康行为，解决矛盾心理。在患者病情条件允许的情况下，健康教育护士围绕“对现阶段疾病治疗是怎样的态度”“目前存在哪些疑虑，希望得到怎样的帮助”等问题对患者访谈，以充分挖掘患者的负性情绪，帮助患者意识到消极心理可能影响治疗效果，而积极向上的态度则可带来良好预后。对于患者行为改变取得的成效及时予以充分肯定，同时强化患者保持健康行为。患者出院后，每月2次进行电话随访，以保证动机性访谈的时效。③行为技巧干预，采用健康教育的方式指导患者掌握正确的用药及锻炼技巧，口服化疗药物前服用止吐药物，以减轻胃肠道不适反应，并将每天的服药情况填写在用药提示卡上，避免漏服或少服；肢体功能锻炼需循序渐进、坚持不懈，切不可过猛过度。患者出院前强化健康行为教育，嘱患者常规记录用药提示卡，并持续进行康复训练；科室定期于治疗室内组织知识讲座，邀请乐观积极接受治疗、疗效显著的患者分享经验，引导患者养成健康的行为习惯，增强患者战胜疾病的信心，提高患者的自我管理能力，每月2次，直至干预结束。

1.3 观察指标和评价标准

①干预前后，抽取两组患者的晨起空腹静脉血5 ml，3000 r/min 离心10 min 分离血清，采用放射免疫法检测疼痛应激因子水平，包括血清P物质、去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）、皮质醇、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平。②干预前后，采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[11]、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[12]、正性负性情绪量表（positive and negative affect scale，PANAS）[13]评估两组患者的负性情绪，SAS 共20 个条目，依据“没有或很少时间”“小部分时间”“相当多时间”“绝大部分或全部时间”分别计1～4分，其中第5、9、13、17、19 条目是反向条目，转化后计分，总分20～80分，评分越低表示焦虑程度越轻；SDS量表共20个条目，依据“从无或偶尔”“有时”“经常”“总是”分别计1～4 分，总分20～80 分，评分越低表示抑郁程度越轻；PANAS 量表由PA（positive affect）和NA（negative affect）分量表组成，各包含10 个情绪描述词测项，每个词测项依据“几乎没有”“比较少”“中等程度”“比较多”“极强”分别计1～5分，两个分量表分别计分，总分均为10～50分，评分越高表示该类情绪体验越强烈。③干预前后，采用徒手肌力检查（manual muscle testing，MMT）[14]、Fugl-Meyer下肢运动评价量表（Fugl-Meyer motor assessment，FMA）[15]评估两组患者的肢体功能，MMT 量表分为5 级，没有肌肉收缩为0 级，有肌肉收缩为1 级，去重力可主动运动为2 级，抗重力但不能抗阻力的主动运动为3 级，抗重力和阻力主动运动为4 级，正常肌力为5 级。将患侧上肢肱二头肌、手部屈肌肌群肌力、下肢肱四头肌、踝背屈肌肌力4 个数值取平均值记录；FMA量表共17个条目，最高分为34分，评分越高表示下肢功能恢复越好。④干预前后，采用世界卫生组织生存质量测定量表（World Health Organization quality of life questionaire，WHOQOL-BREF）[16]评估两组患者的生活质量，包括生理（7个条目）、心理（6个条目）、社会关系（3个条目）、环境（8个条目）以及被调查者对自身生活质量和健康状况的总体评价（2 个条目），每个条目从轻至重分别计1～5 分，其中第3、4、26 个条目为反向条目，转化后计分，每个维度分别计分，评分为所属条目平均分乘以4，评分越高表示该维度生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对所有数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清疼痛应激因子水平的比较

干预前，两组患者血清P 物质、NE、皮质醇、PGE2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者血清P 物质、NE、皮质醇、PGE2水平均低于本组干预前，且观察组患者血清P 物质、NE、皮质醇、PGE2水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者血清疼痛应激因子水平的比较

2.2 负性情绪的比较

干预前，两组患者SAS、SDS 及PANAS 量表评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者PA 分量表评分均高于本组干预前，SAS、SDS 量表及NA 分量表评分均低于干预前，且观察组患者PA 分量表评分高于对照组，SAS、SDS 量表及NA 分量表评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者SAS、SDS 及PANAS 量表评分的比较

2.3 肢体功能的比较

干预前，两组患者MMT 分级和FMA 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组患者MMT 分级和FMA 评分均高于本组干预前和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者MMT量表分级和FMA量表评分的比较

2.4 生活质量的比较

干预前，两组患者WHOQOL-BREF 量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者WHOQOL-BREF 量表各维度评分均高于本组干预前，且观察组患者WHOQOLBREF 量表各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者WHOQOL-BREF量表评分的比较

3 讨论

脑胶质瘤是中枢神经系统的常见肿瘤，以快速增殖、侵犯周围中枢神经系统及异常血管化为特征，以手术治疗为主、术后放化疗为辅[17]。放化疗不良反应可使胶质瘤患者更易出现焦虑、易怒、抑郁、沮丧等负性情绪，而焦虑、抑郁等心理可增强机体应激反应及交感神经兴奋性，导致神经内分泌系统功能紊乱，影响治疗效果及预后[18]。因此，对恶性脑胶质瘤术后放化疗患者予以适当的心理干预及健康教育有重要的临床价值。

P 物质、PGE2是急慢性疼痛中分泌增多的疼痛因子，NE、皮质醇是机体应激状态下受中枢神经系统反馈而大量分泌的应激激素。本研究结果发现，干预后，观察组患者血清P 物质、NE、皮质醇、PGE2水平均明显低于对照组，与邓艳伟等[19]的研究结果相似，表明基于IMB 模型的健康教育有助于减轻患者疼痛应激水平。个体情绪变化与机体应激水平高度关联，机体应激水平与患者免疫功能及预后也息息相关。基于IMB 模型的健康教育可帮助患者汲取所需的疾病相关知识，以提高其安全感和主观能动性，同时，医护人员的温暖鼓励及情感支持，也可增强患者机体及心理面对各种问题及刺激的保护，缓解其疼痛不适感，使患者在面对压力应激时仍能保持平静良好的心态，因此，观察组患者的机体疼痛应激水平更低，表明患者的免疫功能可能更好。

本研究结果显示，干预后，观察组患者PA 分量表评分高于对照组，SAS、SDS 量表及NA 分量表评分均低于对照组，与陈祺等[20]的研究结果相似，说明基于IMB 模型的健康教育有助于减轻患者的负性心理，使其以积极乐观的态度面对问题。常规健康教育中护士对患者相对机械性的信息输出和健康行为干预，缺乏对患者渴求知识及心理状态变化的关注。而基于IMB 模型的健康教育以患者为核心，采用面对面沟通的方式，使信息干预具有定向性，提高了患者参与健康教育的积极性，同时通过动机性访谈，帮助患者意识到动机改变的必要性及内心期望与实际行为的差异，使患者认可坚持接受治疗可以达到理想的治疗效果，激发其行为改变的动机。整个过程中应及时给予患者心理和情感支持，增强其治疗安全感及战胜疾病的信心，帮助其将消极情绪逐渐转变为积极态度。

本研究结果显示，干预后，观察组患者MMT分级和FMA 评分均高于本组干预前和对照组，与屠建莹等[21]的研究结果相似，表明基于IMB 模型的健康教育有助于促进患者肢体功能的恢复。基于IMB 模型的健康教育使患者理解肢体康复锻炼的意义进而更易接受其方式方法，并在平和的心态下积极主动、循序渐进地进行锻炼，使肢体功能恢复更好。本研究结果显示，干预后，观察组患者WHOQOL-BREF 量表各维度评分均高于对照组，与刘娜等[22]的研究相似，表明基于IMB 的健康教育可有效提高患者各方面的生活质量。基于IMB 的健康教育在生理及心理方面发挥协同作用，既改善了患者的负性心理，也提高了患者肢体恢复能力，效果较好。

综上所述，基于IMB 模型的健康教育可显著降低恶性脑胶质瘤患者的机体疼痛应激水平，改善负性情绪和肢体功能，提高生活质量。