林健彬，黄晓炜，李伟杰

( 广州市花都区第二人民医院骨科，广东 广州 510000)

胫骨平台骨折是骨科的常见病，通常需要手术治疗。双髁胫骨平台骨折是一类复杂的胫骨平台骨折，Schatzker 分类系统将其分为Ⅴ型、Ⅵ型，AO 分类系统将其分为AO/OTA C1 型～AO/OTA C3 型[1-2]。近年来，双髁胫骨平台骨折术后继发复位丢失已成为骨科医生研究的热点，但对于其发生原因目前仍存在争议。有研究指出，与采用单一后锁定钢板内固定术相比，用双钢板内固定术治疗双髁胫骨平台骨折可明显减少继发复位丢失。但有研究发现，用双钢板内固定术治疗双髁胫骨平台骨折的继发复位丢失率仍高达48.5%[3]。相关的研究表明，使用加压螺钉能有效防止骨折复位丢失[4]。本文对在广州市花都区第二人民医院行双钢板内固定术的72 例双髁胫骨平台骨折患者进行研究，旨在比较用单纯双钢板内固定术与双钢板联合加压螺钉内固定术治疗双髁胫骨平台骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月至2020 年8 月于广州市花都区第二人民医院行双钢板内固定术的双髁胫骨平台骨折患者72 例为研究对象。其纳入标准是：1）年龄≥18 岁，被诊断为双髁胫骨平台骨折；2）接受单纯双钢板内固定术或双钢板联合加压螺钉内固定术；3）术后至少随访1 年。其排除标准是：1）术前未接受CT 检查或术后未接受X 线检查；2）接受保守治疗；3）存在开放性、病理性骨折。根据手术方式的不同将其分为1 组（46 例）和2 组（26 例）。两组研究对象的年龄、性别、BMI、疾病类型、受伤至接受手术的时间、随访时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组研究对象一般资料的比较

1.2 手术方法

两组患者的手术均由有超过10 年创伤和骨科手术经验的骨科医生完成。在术中，两组患者均接受全身麻醉或椎管内麻醉。为1 组患者采用单纯双钢板内固定术进行治疗，方法是：协助患者取仰卧位，在其胫骨近端前外侧和内侧做切口。进行骨折复位处理，复位时矫正下肢对齐，恢复胫骨平台宽度和凹陷。术中透视检查复位情况。在胫骨前外侧和内侧放置两块预成型锁定加压钢板。将合适长度的锁定螺钉插入相应的通道中。术中再次进行C 臂透视，以确认复位。用生理盐水冲洗后分层缝合切口，并插入引流管。为2 组患者采用双钢板联合加压螺钉内固定术进行治疗，方法是：进行切开复位、放置钢板处理的方法与1 组患者相同，不同之处在于在胫骨近端固定钢板时用1 个或2 个槽形加压螺钉代替锁定螺钉。术中再次进行C 臂透视，确认复位，然后关闭切口。

1.3 术后管理

两组患者采用相同的术后管理方案。术后24 h内使用抗生素预防切口感染，常规皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成(DVT)。疼痛缓解后，鼓励患者立即进行非负重关节活动。根据患者的一般情况和术后X 线检查结果指导其进行负重锻炼（一般在术后8 周左右开始进行）。术后每3 个月对患者进行1 次负重X 线检查。

1.4 观察指标

收集两组患者的人口学特征、术前术后随访影像学资料、手术记录信息、骨折愈合时间、术后并发症发生情况、术后骨折复位质量和术后膝关节功能的恢复情况。骨折复位的质量由两名观察者根据术后即刻和随访时的X 线片(AP 和侧位片) 进行评估。根据术前X 线片和CT 扫描评估冠状骨折和粉碎性骨折的存在。术后28 个月用HSS评分系统评定膝关节功能，用Lysholm 评分系统评定膝关节活动度。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后继发复位丢失情况和HSS 评分的比较

在术后，1 组患者中出现继发复位丢失情况的患者有21 例( 占45.7%)，2 组患者中出现继发复位丢失情况的患者有5 例( 占19.2%) ；2 组患者中出现继发复位丢失情况患者的占比低于1 组患者，差异有统计学意义（χ²=2.128，P=0.025）。在术后，2 组患者的HSS 评分〔(91.69±4.02) 分〕高于1 组患者的HSS 评分〔(88.74±5.7) 分〕，差异有统计学意义（t=1.673，P=0.013）。

2.2 两组患者各项手术指标的比较

1 组患者的手术时间、 术中出血量、 骨折愈合时间、 住院时间、Lysholm 评分分别为（3 7.3±3 0.4）m i n、（6 0.2±3 0.7）m L、（4.6±1.8）个月、（21.8±10.8）d、（83.15±6.40）分，2 组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、 住院时间、Lysholm 评分分别为（40.1±39.8）min、（61.3±29.8）mL、（4.5±2.1）个月、（21.4±13.0）d、（83.42±5.06）分。两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、Lysholm 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者各项手术指标的比较（± s）

表2 两组患者各项手术指标的比较（± s）

指标 1 组（n=46） 2 组（n=26） t 值 P 值手术时间（min） 37.3±30.4 40.1±39.8 1.264 0.725术中出血量（mL） 60.2±30.7 61.3±29.8 1.357 0.632骨折愈合时间（个月） 4.6±1.8 4.5±2.1 1.398 0.721住院时间（d） 21.8±10.8 21.4±13.0 1.523 0.906 Lysholm 评分（分） 83.15±6.40 83.42±5.06 1.876 0.854

2.3 两组患者术后并发症的发生情况

在术后，两组患者均恢复良好，且均未发生骨折不愈合。1 组患者术后并发症的发生率为30.4%(14/46)，2 组患者术后并发症的发生率为30.8%(8/26)。两组患者术后并发症的发生率相比，差异无统计学意义（χ²=1.236，P=0.976）。1 组患者中发生浅层切口感染的患者有3 例，发生深部切口感染的患者有1 例，发生深静脉血栓形成的患者有10 例。2 组患者中发生浅层切口感染的患者有2 例，发生深静脉血栓形成的患者有5 例，发生压缩螺栓螺母脱落的患者有1 例。两组患者的相关症状经相应处理后均消失。

3 讨论

双髁胫骨平台骨折是指同时累及胫骨内、外侧平台的骨折。此病主要是由高能量创伤、骨质疏松所致，患者多伴有胫骨平台的劈开增宽和关节面凹陷，需要进行手术治疗。有学者认为，分离侧锁定钢板内固定术、双钢板内固定术均可用于治疗双髁胫骨平台骨折[5-6]。但有研究发现，对于内侧髁骨折较小、存在冠状面骨折、粉碎性骨折及骨质疏松的双髁胫骨平台骨折患者而言，采用分离侧锁定钢板内固定术对其进行治疗的效果欠佳，应尽量采用双钢板内固定术对其进行治疗。一些研究表明，正确的下肢线条对齐可有效预防膝关节损伤的发展，改善足部负荷[7]。根据Wolff定律可知，下肢的解剖轴线和矢状面平衡线也会影响骨重建。传统的切开复位内固定(ORIF) 技术主要是经胫骨近端正中切口插入内侧和外侧钢板。这种手术方式需要做1 个长切口，并可引起膝关节周围软组织的严重损伤，导致感染率的增加。有研究指出，使用双切口入路或侧入路锁定钢板/螺钉固定的方法可减少相关感染。目前，临床上关于用双钢板结合加压螺栓治疗双髁胫骨平台骨折后继发复位丢失的研究较少。在临床实践中，我们发现用槽形加压螺栓进行钢板固定具有固定钢板和促进骨折复位的双重功能。其可通过增加横向压力使骨折碎片紧密连接，从而保持复位的效果。此外，这种固定技术还有许多其他的优点。例如，当螺母拧紧时，压缩力直接作用在双面钢板上，而不是作用于骨表面，从而可避免骨损伤。当拧紧螺母时，螺栓产生的压力将持续很长一段时间，这可以为骨折部位早期活动提供足够的稳定性。独特的开槽设计有助于快速移除螺栓的远端部分，这不仅能够节省手术时间，还会减轻骨折处疼痛及对软组织的刺激。本研究表明，与采用单纯双钢板内固定术相比，用双钢板联合加压螺钉内固定术治疗双髁胫骨平台骨折可有效降低患者的继发复位丢失率，改善其膝关节功能。术中使用压缩螺栓并没有增加患者的手术时间、术中失血量及术后并发症，且不会影响其骨折愈合的时间。

综上所述，与采用单纯双钢板内固定术相比，用双钢板联合加压螺钉内固定术治疗双髁胫骨平台骨折的效果较好，可有效降低患者的继发复位丢失率，改善其膝关节功能。此法值得在临床上推广应用。