吴铭洲 周永其 朱伟

肩锁关节的稳定性维持主要是由喙锁、喙肩、肩锁韧带三条韧带提供。其中喙锁韧带是由锥状和斜方韧带组成,喙肩韧带主要起到限制肩锁关节向前方移位的作用,肩锁韧带主要起到限制肩锁关节在水平方向运动的作用。作为上肢创伤里面比较多见的一种疾病,以往国内外在对于肩锁关节脱位的治疗方式上存在着比较大的争议［1,2］。近年来随着临床医疗技术水平的不断提升,医务人员在肩锁关节脱位的治疗方法上逐渐倾向于更加微创,并且应用更加符合生物力学稳定性的固定模式,这些理念都极大地提高了肩锁关节脱位的治疗效果。肩锁关节脱位中的Rockwood Ⅲ、Ⅳ型脱位患者由于肩锁、喙锁韧带完全断裂,引起锁骨不稳,临床医生大多主张手术治疗以期尽快地恢复患者肩部功能。手术的关键要点是尽最大可能恢复喙锁韧带的连续性,当前临床医生在手术中多使用锁骨钩钢板来进行复位固定,该术式的治疗效果也较显效［3,4］。然而,随着锁骨钩钢板的不断应用以及临床患者数量的增多,并发症逐渐引起临床医生的关注,主要包括锁骨钩钢板对肩关节周围组织的影响以及内固定取出后复位丢失等,因此在术后是否需要进行喙锁韧带重建并在术后早期取出锁骨钩钢板成为骨科探讨的热点,有部分临床医生进行了尝试［5,6］,也取得了比较肯定的效果。作者研究从2016 年9 月～2019 年9 月收治的30 例急性肩锁关节脱位患者的临床资料,探讨锁骨钩钢板联合喙肩韧带转位重建喙锁韧带与单纯锁骨钩钢板治疗Rockwood Ⅲ、Ⅳ型肩锁关节脱位的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016 年9 月～2019 年9 月收治的30 例急性肩锁关节脱位患者作为研究对象,其中男20 例,女10 例；年龄30～65 岁,平均年龄(44.3±11.9)岁。根据随机数字表法分为韧带重建组(14 例)和单纯钢板组(16 例)。韧带重建组：男10 例,女4 例；年龄27～63岁,平均年龄(45.0±10.7)岁；Rockwood分型：Ⅲ型9例,Ⅳ型5例。单纯钢板组：男10例,女6例；年龄24～58岁,平均年龄(43.5±11.7)岁；Rockwood分型：Ⅲ型10 例,Ⅳ型6 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。纳入标准：①Rockwood Ⅲ、Ⅳ型急性肩锁关节脱位,未发生肩袖损伤以及联合腱的损伤；②知情同意并接受采用锁骨钩钢板或喙肩韧带转位重建喙锁韧带；③年龄≥18 岁。排除标准：①除Rockwood Ⅲ、Ⅳ型外的骨折类型；②合并有锁骨骨折,或者合并有主要的神经血管损伤；③术前存在慢性肩关节病史；④年龄<18 岁。

表1 两组一般资料比较(,n)

表1 两组一般资料比较(,n)

注：两组比较,P>0.05

1.2 方法 韧带重建组：行锁骨钩钢板联合喙肩韧带转位重建喙锁韧带治疗。采用臂丛麻醉或全身麻醉,患者取仰卧位并将患肩垫高,消毒后铺无菌巾。术者采用锁骨外侧1/3至肩峰下切口,逐层切开皮肤及皮下组织,暴露锁骨的外侧端、肩锁关节和肩峰,此时切断三角肌在肩峰端的起点,逐渐向远处剥离并显露喙肩韧带以及肩锁关节囊,此时探查喙锁韧带,若韧带的中间发生断裂,则使用2 号爱惜邦线缝合断裂韧带的两端,后期复位后再绑扎固定。然后复位肩锁关节并置入锁骨钩钢板临时固定,复位后透视,若见内固定的位置良好,则依次打入螺钉固定。复位完成后,切开喙肩韧带内侧半并切取其在肩峰附着的骨片,然后骨片转位至锁骨结节前上方固定。操作完成后修补肩锁关节囊并逐层缝合切口。单纯钢板组仅行锁骨钩钢板固定。

1.3 术后处理及随访 在手术结束后鼓励患者开展肘腕关节锻炼并拆线后指导患者进行肩关节被动锻炼,术后1 个月开始进行主动功能锻炼。要求患者肩关节定期复查拍片并指导患者进行肩关节的功能锻炼,记录患者的肩关节活动度。韧带重建组在术后半年左右取内固定,单纯钢板组在术后1 年左右取出内固定。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组相关指标［手术时间、切口长度、术中出血量、术后1 年VAS 评分(评分越低,患者疼痛越轻)、Constant-Mudey评分(评分越高,患者肩关节功能恢复越好)］,治疗效果,并发症发生情况。采用Karlsson 评分对治疗效果进行评估。优：无痛,上肢肌力正常,肩关节活动自如,X线片示肩锁关节间隙≤5 mm；良：微痛,肩关节活动轻度受限,X 线片示肩锁关节间隙5～10 mm；差：疼痛,肩关节活动重度受限,X 线片示肩锁关节仍有脱位。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关指标比较 两组术中出血量、术后1 年VAS 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。韧带重建组切口长度、手术时间长于单纯钢板组,Constant-Murley 评分高于单纯钢板组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组相关指标比较()

表2 两组相关指标比较()

注：与单纯钢板组比较,aP<0.05

2.2 两组治疗效果比较 韧带重建组优8例,良5例,差1例,优良率为92.86%；单纯钢板组优6例,良4例,差6 例,优良率为62.50%。韧带重建组优良率高于单纯钢板组,差异有统计学意义(χ2=3.846,P<0.05)。

2.3 两组并发症发生情况比较 韧带重建组患者在内固定取出后没有发生明显的复位丢失、骨吸收、骨溶解等并发症,肩锁关节间离及喙锁间距正常。单纯钢板组有5 例患者在内固定取出后出现喙锁间隙增宽,考虑到对活动影响不大,未再次手术干预。韧带重建组并发症发生率为0,低于单纯钢板组的31.25%,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 韧带重建的意义以及手术中操作要点 肩锁关节脱位患者在伤后出现上肢各方向的活动受限,采用手法复位后骨折断端的稳定维持较为困难,因此临床上常采用手术治疗。肩锁关节脱位患者采取手术治疗的主要目的是尽最大可能地恢复肩关节的功能［7］。目前治疗肩锁关节脱位的手术方式很多,包括锁骨钩钢板、Bosworth 螺钉、克氏针固定［8］、Endobutton［9］、TightRope［10］、自体肌腱移位或异体肌腱移植［11］及关节镜［12］等,锁骨钩钢板被广泛地应用在急性肩锁关节脱位的治疗上面,它的优点是术者学习曲线短以及近期疗效确切,然而随着该术式的普及,骨溶解、复位丢失等并发症呈现在临床医生面前,因此,近年来喙锁韧带的重建得到更多关注［13］。

术中锁骨钩钢板联合喙肩韧带转位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位可以有效地减少术后再次脱位的发生。本研究经过随访分析发现,两组术中出血量、术后1 年VAS 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。韧带重建组切口长度(12.5±0.7)cm、手术时间(83.4±7.5)min长于单纯钢板组的(7.2±0.6)cm、(58.6±9.8)min,差异有统计学意义(P<0.05)。喙锁韧带的组成包括锥状韧带及斜方韧带,其主要作用在于限制锁骨在垂直方向上的移动。韧带重建组采用重建喙锁韧带的方式,能最大程度恢复喙锁韧带的功能,极大地降低了在内固定取出术后发生再次脱位的风险。术者在手术操作过程中要准确地测量喙锁间距并截取合适长度的肌腱,此外,术者需要准确评估锁骨钩钢板的放置深度和放置位置,防止复位不足或者过度复位的情况发生。

3.2 两种手术方式的优势与不足 本研究发现转位重建喙锁韧带具有较明显的优势,Constant-Murley评分高于单纯钢板组,差异有统计学意义(P<0.05)。韧带重建组优良率为92.86%,高于单纯钢板组的62.50%,差异有统计学意义(P<0.05)。韧带重建最大程度恢复了喙锁韧带的功能,使得患者能够更早取出内固定,极大减少了锁骨钩钢板对肩关节及周围组织的影响。并且喙肩韧带转位重建喙锁韧带在手术中对肩部组织结构的破坏很小。单纯钢板组患者在术后容易发生复位丢失、肩峰下骨溶解等并发症,影响患者术后恢复。当然,韧带重建也有其不足之处,首先,韧带重建的手术方式比较复杂,这需要手术医生熟悉肩关节韧带的生理解剖,并且需要多加练习,因此学习曲线较长,而单纯锁骨钩钢板手术方式比较简单,学习曲线也较短。此外,韧带重建手术时间较长,麻醉耐受程度较差的患者应选择单纯钢板术式。最后,韧带重建组手术切口较长,在手术之前要做好医患沟通。

3.3 并发症分析 韧带重建组并发症发生率为0,低于单纯钢板组的31.25%,差异有统计学意义(P<0.05)。韧带重建组患者最容易发生的并发症是取腱处的疼痛感,因此在术后应及时给予消肿止痛对症处理。国外有文献研究指出韧带重建术后可能发生锁骨远端骨折［14］,本研究中韧带重建组患者未发生锁骨骨折。发生复位丢失的情况主要是因为韧带断裂处的瘢痕愈合,其抗拉强度远低于韧带自身的强度,因此极易发生断裂,这要求术者在手术操作过程中对韧带残端进行仔细的清理以及修补缝合。骨溶解、骨破坏的发生大多由于钢板的应力遮挡对局部产生的影响,因此术后应尽早地取出内固定。

综上所述,锁骨钩钢板联合喙肩韧带转位重建喙锁韧带治疗Rockwood Ⅲ、Ⅳ型肩锁关节脱位与单纯锁骨钩钢板相比,患者术后肩关节功能恢复情况较好,并发症发生率也较低,具有固定可靠、疗效确切的优点。