王丽 王彦辉 耿敖 李正宏

虽然急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的诊疗手段不断创新,但近年死亡率总体仍呈上升态势［1］。AMI 患者参与心脏康复被证实可改善心脏功能、提升生存质量［2］、降低病死率［3］。但在我国,心血管疾病患者心脏康复知晓率和参与率远低于发达国家［4］。借鉴西医心脏康复理论和实践,结合中医元素(太极拳、中药、中医外治疗法等)形成中西医结合心脏康复治疗方案,早期评估心脏康复效果,增加患者参与信心,对我国开展心脏康复,提高患者参与率有重要意义。目前均将心肺运动试验做为“金标准”,对患者进行整体功能和康复效果的评价,而从心肌运动改善情况进行评价的研究报道较少。二维斑点追踪技术(twodimensional speckle racking imaging,2D-STI)是从心肌应变角度评估左室壁整体、局部心脏功能的新方法。心动周期中,心肌发生的变形被称为心肌应变［5］,是心肌在长轴、短轴和环行方向发生变形的反映,常用于评价心肌收缩和舒张功能、心肌活力等［6］,定量评价左心室整体收缩功能。然而,对于接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的AMI 患者,通过2D-STI 评估其参与中西医结合运动康复后的左心室整体收缩功能变化情况研究较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年7 月～2017 年5 月在本院心内科门诊就诊的2 周内接受PCI 治疗的AMI 患者60 例,年龄18～80 岁。纳入标准：①心肌梗死诊断参照中华医学会心血管病学分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［7］；②2 周内接受PCI 治疗；③心功能Killip 分级：Ⅰ～Ⅱ级；④患者自愿接受并配合完成相关生化检查和资料收集。排除标准：①心脏运动康复评估为中高危患者,如合并大面积心肌梗死、恶性心律失常、心源性休克、急性功能衰竭等；②未控制的心律失常、高血压［静息状态收缩压>160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压>100 mm Hg］等；③合并研究者认为不适合入选的其他疾病。将患者随机分为康复组(28例)和对照组(32例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。所有入组患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较［,n(%)］

表1 两组一般资料比较［,n(%)］

注：两组比较,P>0.05；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

1.2 方法 康复组接受中西医结合运动康复治疗,对照组仅进行常规随访管理。①中西医结合运动康复治疗：根据指南和专家共识［8-12］制定中西医结合心脏康复运动训练方案,在心脏康复中心进行渐进式运动锻炼。3～5 次/周,运动流程为：“热身-有氧运动-抗阻运动联合柔韧平衡训练-恢复”。热身>5 min,有氧运动10～20 min/组×2组,从10 min开始,逐步增加时间,恢复运动时间>5 min,抗阻运动联合柔韧平衡训练隔日1 次。有氧运动方式为平板行走(T2010 型运动平板仪与太极拳,恢复运动阶段加做八段锦；阻抗运动通过弹力带完成。使用Borg 评分(12～16 分)评估运动量,Borg 评分>16 分时停止运动训练。②随访：患者每月进行1 次电话随访。随访内容包括：健康教育、危险因素评估、运动康复情况以及必要的心理疏导。

1.3 观察指标及检查方法 患者入组时进行超声心动图检查。使用GE Vivid E9 超声显像仪和EchoPAC PC 2012 工作站。患者左侧卧位行常规超声心动图检查,采集4～6个心动周期的左室二维图像,设置侦频为25～35侦/s。完成超声心动图检查,采集二维超声数据结果。患者分别于治疗1.5 个月和3 个月后行超声心动图检查。使用软件进行自动追踪二维运动信息分析,得到GLS、GCS、GRS、GAS、LVEF。采集性别、年龄、吸烟史、既往病史等基本信息。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前的2D-STI 数据比较 治疗前,两组GLS、GCS、GRS、GAS、LVEF 比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前的2D-STI 数据比较(,%)

表2 两组治疗前的2D-STI 数据比较(,%)

注：两组比较,P>0.05

2.2 两组治疗1.5 个月后的2D-STI 数据比较 治疗1.5 个月后,康复组GLS、GCS、GRS、GAS 高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组LVEF 比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗1.5 个月后的2D-STI 数据比较(,%)

表3 两组治疗1.5 个月后的2D-STI 数据比较(,%)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3 两组治疗3 个月后的2D-STI 数据比较 治疗3 个月后,康复组GLS、GCS、GRS、GAS、LVEF 高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗3 个月后的2D-STI 数据比较(,%)

表4 两组治疗3 个月后的2D-STI 数据比较(,%)

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

AMI 仍是我国冠心病患者致死和致残的主要原因,随着血运重建技术的推广应用,绝大多数患者能够很快接受血运重建治疗,但极少患者参与心脏康复治疗。为增加AMI 患者对中西医结合心脏康复治疗的信心,及时评价康复效果就显得意义重大。

对于心脏收缩功能评价,临床常使用超声心动图,多使用改良双平面Simpson's 法测量LVEF 值,但测量的影响因素较多。心肌应变和应变率与左室收缩功能直接相关,是对心肌变形情况的测量,不受周围组织牵拉和整体运动影响,更精确的反映局部心肌瞬时的运动功能［11-13］,尤其是2D-STI 能够从纵向、径向及圆周三个方向评估心肌运动。

目前研究显示,AMI 患者早期参与心脏康复是安全可行的［14］,以运动训练为基础的心脏康复效果明确。本研究显示,康复组在治疗1.5、3 个月后左心室整体应变参数：GLS、GRS、GCS、GAS 均高于对照组,在治疗3 个月后LVEF 高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。证明了中西医结合心脏康复的有效性。

尽管心脏康复效果明确,但我国患者的参与率仍较低,原因复杂多样,但一个重要的原因是患者不能体会中西医结合心脏康复的效果,缺少短期效果评价的良好指标。2D-STI 可以较早体现中西医结合运动康复的有效性,可以提高患者自信心,提高参与心脏康复的依从性。

综上所述,2D-STI 在中西医结合运动康复治疗AMI中的应用价值较高,能够清楚体现治疗效果,从而提高患者治疗配合度,利于患者预后。