李凌 温州市人民医院

引言

公立医院承担我国绝大部分的医疗服务任务，医务人员肩负救死扶伤、保障群众健康的重任。医务人员的职业能力、职业素养、工作态度和工作积极性直接影响到广大人民群众的身体健康。合理的薪酬分配是提高医务人员工作积极性和职业幸福感的主要措施。

一、研究背景

（一）公立医院改革的需要

2009年，被定义为医改元年，中共中央、国务院向社会公布关于深化医药卫生体制改革的意见。2017年至2018年，药品及耗材零加成制度切断了医院“以药养医”、“以械补医”的利益来源。2019年医保DRG支付制度改革，向项目后付费转型，医院粗放式规模收入增幅模式遇到瓶颈，加之医保监管从严，分享医保蛋糕红利的好日子即将终结。回顾过往，随着医改不断深化，关于公立医院薪酬改革相关文件相继颁布。2020年，国家八部门联合发布《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》（国卫医发〔2020〕29号），意见强调完善医疗机构绩效分配制度，要建立公益性为导向的绩效分配制度，借鉴DRGs、RBRVS等方法和经验，使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。

（二）医院自身发展的需要

医疗机构发展规模近年来不断扩大，医疗机构也逐步进入市场化模式，越来越多的私营医院如雨后春笋般建成，对公立医院造成巨大冲击，医院之间的竞争日趋激烈。为在竞争中获得更大的市场占有率，医院发展不仅在学科建设上“做强”，也在地域上逐步“做大”：由单一院区发展成多院区，单一地区发展成多地域分院。扩张带来市场占有率的同时，也暴露出医院运营管理的诸多问题：如收入结构是否合理，人员配备是否精简，大型设备的购置是否充分论证等等。

（三）疫情之下面临的困境

2020年受疫情的影响和冲击，医院经济运行面临前所未有的压力：一方面，医疗机构门急诊人次下降、病床使用率降低导致业务收入大幅下降，另一方面，为符合院内感染防控管理的需求，疫情防控成本、消杀成本、运营成本明显提升。同时，公立医院长期以来普遍面临着医疗服务价格不能真实反映成本的问题也不能得到很好的解决。大量医疗欠费、逃费、抢救三无病人费用无人支付或延期支付等问题也使医院运营雪上加霜，运营资金捉襟见肘。只有不断控制运营成本，才能获取更高的经济效益，才可对自身的各项资源实现优化配置。医院应因时制宜，因地制宜，根据医院的实际情况，在不同时期不同发展阶段进行发展创新，保证绩效奖金分配体系公平、有效、合理。

二、研究意义

目前，多元化、动态化的绩效分配模式在各大医院相继实施，主要有以下平衡计分卡、关键业绩指标法、360度考核法等。RBRVs作为一种新型的绩效分配办法，受到国内外众多学者的关注。其研究的理论意义在于有助于对国内现有绩效评价理论加以补充，为本土化RBRVs创新理论提供了新的依据；实践意义在于有助于改善原有收支结余方法下的不足之处，供同类医院借鉴。

三、RBRVs起源与发展

RBRVs起源于上世纪90年代，由哈佛大学萧庆伦教授团队提出，其基本思想是将医生的收入与疾病诊治相联系，与药品和设备检查相分离，充分体现医务人员的工作价值，从而控制医疗成本，避免医疗资源浪费等问题。这种方法后续在德国、加拿大、日本、韩国等发达国家也得到应用。

我国台北长庚医院作为国内最早引入RBRVs作为绩效管理的医院，于1992年将此方案试用于医技部门的绩效管理。台湾版RBRVs于2001年之后经历了三个阶段。我国内地引入RBRVs评估系统后，形成三种典型模式，分别为工作量绩效、医师绩效费率模式、本土化自主创新模式。

四、RBRVs方案设计

（一）设计目的与原则

1.公益性为导向

坚持公益性为导向，禁止给科室设置创收目标。科室绩效不与检查收入、药品收入挂钩，禁止开单提成，降低患者就医成本，减轻患者就医负担，医疗质量与服务质量并重。

2.客观透明原则

从his系统、pacs系统、spd物资系统、hrp账务系统、电子病历系统、病案系统、手麻系统直接取数，减少人为匹配、人为修正因素，将科室工作量与绩效结果相结合，及时、真实、准确地反馈给临床科室与管理层，做到员工清楚知晓自己的奖金构成与计算过程。

3.分类管理与考核

划分核算单元，将全院科室根据职能不同划分为医生单元、护理单元、门诊单元、医技单元、平台科室等。确定各部分的奖金总额与考核体系，设计不同系列的奖金方案。

4.向重点岗位倾斜

结合医院发展特色，针对如重症监护室、急诊科、神经外科等科室，专业性强、病情紧急，科内医护人员人才匮乏、精神压力大等特点，在方案设计上应予倾斜，对高风险、高技术的工种给予更多的激励，充分体现优劳优得。

5.改革过程循序渐进

由于改革涉及面广，影响范围大，对全院90%以上科室的奖金方案进行调整。因此，为保证改革顺利、新旧方案平缓过度，可采用由点到线到面的铺开，先由个别科室部分先行，再到同一科系试点，最终全院运行。

（二）医院绩效考核体系建立

绩效奖金=∑工作量点数×点单价-可控成本绩效

1.工作量

将医务人员工作量分为直接工作量与间接工作量。

工作量点数=直接工作量点数+间接工作量点数

（1）直接工作量

由可收费项目按照执行、研判（协作）的数量乘以项目点值乘以对应系数。梳理全院2000余条在用的收费项目，按照系统记录数据采集执行科室及对应的点值；对未执行的项目、或明显执行错误的项目给予校对与纠正，区分其执行科室，督促临床科室用医技系统及时执行，培养室内医护人员准确记录信息的工作习惯；若同一项目在不同病区执行人员岗位不同，需要根据各专科情况，进行区分。

医师单元工作量点数=∑执行项目数量＊项目点数＊执行系数+∑研判项目数量＊项目点数＊研判系数

护理单元工作量点数=∑执行项目数量＊项目点数＊执行系数+∑协作项目数量＊项目点数＊协作系数

医技单元工作量点数=∑执行项目数量＊项目点数＊执行系数

（2）间接工作量

通过出院病人数、实际占用床日数、门诊人次、手术人次等计算，对各工作量按照岗位不同、科系不同给与不同权重，乘以不同系数。

医师单元间接工作量点数=（出院人次×人次系数+占床日数×床日系数+手术人次×手术人次系数）×CMI

CMI指各学科治疗病例的平均技术难度水平，CMI=某DRG权重＊该院该DRG病例数/该院全体入组病例数。

护理单元间接工作量点数=（出院人次+占床日数）×护理岗位风险系数

护理风险系数由护理各科分别抽取三位年资不同的护士对全院所有护理单元进行打分，综合考虑精神压力、生理负荷、职业伤害、夜班强度等四方面维度。

医技单元间接工作量点数=服务人次×人次系数

2.可控成本绩效成本

为加强成本管控力度，发生一元的成本，就从科室奖金总额中扣除一元。因此将哪些成本纳入考核，各类成本权重是多少，成为设计的关键所在。科室对于成本的可控性越大，由科室承担的成本费用越高。具体如下.

（1）材料成本

首先，将材料分为可收费耗材与不可收费耗材，由物价部门在spd物资领用软件中做好计价标识。可收费耗材不纳入材料成本管控范围，科室承担比例0%，但如果造成收费与领用不一致的情况，尤其是漏收、忘收现象，由物价部门对其进行考核，该部分材料成本由科室全额承担；不可收费耗材，如办公用品，全额计入成本，科室承担比例100%，不可收费的材料，考虑到医院感染防控管理的必须，由科室承担60%。

其次，设立科室二级库。二级库是指各科室、病区在医院物资库房(卫生材料一级库房)领用材料后所形成的二级库存，实现全程跟踪管理品生材料的计划、采购、领用、使用和收费过程。由于前期管理不到位及信息系统不完善，在以往的成本计算中，默认“以领代支”，即科室领用多少，默认领用的物资在领用当月会全部消耗完毕。但实际情况中，存在如材料整体出库且使用频率不高，亦或是材料在月底出库以备不时之需的情况等，造成耗材成本忽高忽低，波动剧烈，尤其高值耗材的已领用未使用的情况，对科室成本造成的影响较大。诸如此类的现象均不能正确反映材料实际消耗情况，亦无法反映真实的物资库存情况。设立科室二级库，能够真正实现用多少，领多少，扣多少。

（2）房屋占用成本：为避免房屋与病床闲置，我们按照面积乘以固定金额作为房屋占用成本，将病区的房屋面积细化至每一张床位，鼓励病区主动多收病人，将空床位转让给其他专科使用，加大床位使用率，高效统筹全院床位配置。

（3）差旅费：每年年初根据科室人数、职称不同，核定差旅费限额。对科室超出限额的部分，在差旅申请环节，做好提醒，在月奖中扣除，以达到控制差旅费的目的。

（4）设备折旧：与财务会计直线折旧法不同，按照设备越新，折旧率越高的办法，设计阶梯状折旧比率。对于达到固定资产使用年限的设备，考虑到设备仍产生效益，故按照较小比例计入成本，减轻科室的负担成本，迫使使用部门在前期购置设备时，做好设备评估工作，避免设备闲置。

（5）人员经费：由人事部门根据当月考勤，统计、上报科室人数，按照不同职称定额计算人员成本。当月请假、下乡、外派支援人员、进修人员、轮转人员不包括在奖金人数范围内，奖金由医院按照不同性质直接发放。在各核算单位工作量一定的情况下，奖金总额不会减少，而奖金分配人员的减少，使得人均奖金得以提高。

（6）水电费：由总务科给各科室安装水表、电表，以准确记录各科用量情况，树立节约用水、节约用电的观念。在值班室无人的情况下，做到随手关灯。

（7）其他成本：洗涤费、器械消毒费、设备维保与维修费等。

五、RBRVs体系的实施保障

（一）文化保障

此次改革遵循医改方向，以公益性导向的基础上，重视医院文化，将绩效改革方向与管理目标相一致。医院的文化强调“以人为本”，这里的“人”，不仅是以“病人”为本，要求职工全心全意服务好每位患者，更要以“职工个人”为本，要保障职工的权益，让他们受到应有的尊重与理解。全院职工心往一处想、智往一处谋、劲往一处使，在科学合理的规章制度指引下，不断挖掘自身潜能，并将其学到的知识与具体工作结合起来，齐心协力，相互配合，共同发展，凝聚各方的智慧与力量，焕发更大生产力和创造力，实现个人价值最大化的同时，实现医院事业的良性发展。

（二）组织保障

由于绩效改革前期需要汇总大量历史发放数据与历史工作量，还需要与临床各科室、行政管理科室加强联系与沟通，在改革方案的前期设计、中期的运行和维护、后期的跟踪与反馈上，都需要投入大量人力。仅仅依靠财务科一个科室零星人员核算是无法完成的。设立以院长为组长，副院长、总会计师为副组长，各职能科室科长为成员的绩效改革管理领导小组，负责制定全院奖金方案。单独设立绩效管理办公室作为常设机构，从信息科、人事科、医务科、护理部、财务科、病案统计室、医保办，选派人员负责具体方案的实施、临床科室的培训与沟通。

（三）制度保障

良性的反馈机制有助于职工积极反馈绩效改革建议，避免职工把改革流程或考核结果的不满发泄在工作中。由临床科室提出奖金需求与意见，经业务科室确认并认可后，提交至奖金工作小组，由奖金工作小组按照需求测算结果后，形成议题汇报至奖金管理小组。奖金管理小组每月召开一次会议，分析当月的奖金情况、讨论相关议题，必要时上报院长办公会议。

（四）信息化保障

要做到精细化的绩效管理，就要细化每一个项目的基础数据。庞大的数据采集、数据处理与数据匹配，如果按照人工方法进行统计，在准确性、及时性上都无法满足绩效核算的要求，必须采用软件处理、报表生成的办法，借助信息化手段，提高数据的可靠程度。我们从his系统、pacs系统、spd物资系统、hrp账务系统、电子病历系统、病案系统、手麻系统取数，互相验证数据的可靠性。绩效软件每日将科室工作量数据与产生的绩效反馈给临床科主任，形成各科动态管理驾驶舱，实时监测科室运营情况，将科室绩效结果与员工工作量透明化，在监管的同时，鼓励员工多劳多得、优劳优得，提高员工工作效率，增加员工工作积极性。绩效软件信息化系统的引进、改造与升级更新，是此次绩效改革能够顺利推行的重要保证。

（五）沟通保障

绩效工作除了要设计方案，更多的工作在于沟通。其中包括与临床科室的沟通以及与院领导之间的沟通，听取各方宝贵意见，解答他们的疑惑，解释方案细则，获得他们对方案设计的支持与认可，提高临床各科室参与绩效改革的热情度。奖金方案在设计之初就加强沟通，设计者了解实际业务情况，临床科室学习管理知识，双方在充分沟通的基础上，保证改革方案公开、透明，保证沟通从始至终，使人人知晓绩效改革的内容，清楚个人的奖金组成情况与计算过程，促进绩效分配合理、公平。

六、不足与展望

RBRVS方案的设计尚未选取合适的关键指标进行考核，需进一步优化。在指标选取上，建议加入效率效益、医德医风、科研教学等综合考核打分。如在效率效益方面可细化设计平均住院日、床位使用率等；医德医风方面设计住院患者满意度调查、职工互评和院领导评价等，在科研教学方面设计核心期刊发表论文数量的考核。

绩效管理是一个动态的PDCA循环，遵循计划、执行、检查、反馈的过程，同时绩效方案的设计要根据医改方向、医院管理目标、业务开展情况进行不断调整，以符合日新月异的发展需要。