文/刘强国（栖霞市中医医院）

近年来，随着经济的发展，我国人民生活发生了很大变化，人民生活质量比过去有了很大提高，人们的观念也在发生变化，不再只追求衣食住行等基本需求，而是将注意力转向健康、医疗等方面，目前，我国因国内公立医疗卫生水平尚难满足社会主义现代化医疗的实际需要水平和城乡人民群众日趋增长带来的优质医疗等卫生服务需求，导致两者之间的矛盾日益明显，不利于社会的稳定与和谐，因此，深化医疗卫生改革，提高我国医疗卫生能力，已成为当前医疗领域亟待解决的首要问题[1]。在医院改革的背景下，现有医疗保险支付方式也得到相应改进，这也能够为医院精细化财务管理提供广阔的发展空间，医院必须不断完善和优化财务管理体系，为医院的长远发展奠定良好的基础。

一、精细化财务管理基本内涵

近年来，国家加大了医疗卫生建设力度，我国医疗卫生保障体系日益完善，医疗机构整体服务水平大幅提高，作为我国深化医疗改革的目标，医疗保险支付方式改革对医院发展和社会和谐具有重要意义。要增强医疗保险支付改革的有效性，首先建立完善的控制机制和医院导向机制，对医院的成本、制度、服务水平等进行全面管理和控制。随着我国医疗保险制度改革的深化，医疗保险制度建设进行了大量优化和创新，以顺应时代发展，且由于医疗保险的支付方式关系到患者的切身利益，而医疗保险管理环节是医疗保险支付改革的重要部分，为了保护患者的利益，应该加强对医院支出的控制，只有这样才可以有效改革城镇居民医疗保险支付管理制度结构，将其结构进行改革之后，就能够充分提高公立医院财务质量管理信息化水平，在此基础上，也可以维护患者的经济利益[2]。对于管理模式而言，精细化财务管理是一种全新的管理模式，其源头是基于当代企业管理所产生，以“精细化”为核心，抓住当下企业发展的三个关键管理问题，精细化医院财务管理将贯穿于全院绩效管理、绩效量化考核、财务信息分析、内部风险控制等方面，及时发现企业财务管理期间存在的问题，并在发现之后将存在的问题解决，只有将既定的财务管理方案进行调整，才可以满足公立医院财务管理的要求。

二、医保支付方式改革对公立医院财务管理带来的挑战

（一）公立医院运营经济压力不断加大

随着我国基本医疗保险覆盖面的不断扩大，人们看到了医疗保险的好处，主动加入医疗保险的行列。公立医院医疗保险的正常使用是基于其后续费用支付的系统，医院还需要使用大量社会医疗保险资金，根据医疗保险合同的规定，患者治疗时要想支付医疗保险费用，就只能够基于医疗保险规定的费用进行报销，而对于一些无法报销的费用必须由患者提前将费用缴纳，预付款后，医院将保留相关信息，并在核算预付款金额后，向各级社会保障中心报告，退还医疗保险预付款，然而，这个过程需要很长时间，通常从医院申报开始到医院收据大约需要三个月，如果社保中心出现其他异常情况，可能会导致更长的收款周期。通过近年来相关的调查数据可以发现，近年来，我国实行医保支付方式改革之后，各公立医院发生的各种收入情况有一定程度的增加，且医院的各类支出也大幅增加，但增长速度缓慢，总体来说，公立医院每年的主要收入来源和基本支出略有改善，但公立医院收支失衡则更为严重，2015年至2020年，公立医院收支继续呈现出一种稳定增长的趋势，但是可以看出，这种增长趋势较为缓慢，增长率大幅下降，整体而言，公立医院近年的医疗收支略有现金盈余，但收支平衡日趋严重，详情可见表1[3]。

表1 2015-2020年公立医院收支情况（万元）

（二）DRG支付对医院的财务管理造成的影响

随着我国各项基本大病医疗保险体系覆盖范围不断扩大，越来越多慢性病的门诊患者可以参加医疗保险。2022年DRG支付适用于员工和居民基本医疗保险和当地医院统筹住院基金，这其中并不包括高额救济基金，仍需要按原规定缴纳生育保险和大量职工救济金。

一般来说，从社保中心收取的医保收入、审查和回报需要一些时间，这些时间对于患者而言较长，通常医保费用在正常结算的情况下，收款周期多为超过3个自然月，而在此期间如果出现一些其他情况，可能会影响收款周期，其中发生的一些问题包括社保基金不足、社保中心设立过程中出现财务差错等，征集周期会较长。而DRG支付可以完善医疗保险支付机制，控制医疗费用不合理增长，在一定程度上也可以提高资金使用效率，确保医疗保险长期可持续发展。

此外，也能够引导参保人员有序就医，提高参保人员的就医意识和身份认同感。

（三）医院现有财务管理模式与医保支付方式改革要求不匹配

在时代进步发展的背景下，我国医疗保险呈现了一种全新趋势，其中以多元化、复合化保障体系为主的改革既可以满足患者对医疗保险的要求，也可以对公立医院未来的财务绩效管理提出许多客观要求，注重监督，要求今后公立医院采用更精细科学的管理理念。现如今，对于公立医院而言，医疗机构的工作重心应重点放在资金的成本控制上，在管理方面过于注重后续出现问题的解决方案，而这种模式下往往导致大处方、大检查等一些不科学不合理现象，这与注重保障质量、改变患者医疗行为、控制好医疗费用的管理、注重预付款的趋势背道而驰。随着整个社会形势的持续向好，公立医院内部整体收支不断恶化，许多地区公立医院进行的各项财务预算审查工作不到位，例如，一些医院日常预算与管理只注重涉及医院本身的一部分日常收入费用，而对于所涉及的费用严重忽视了院内医疗设备、耗材和各类药品、器械的采购消耗，在一定程度上影响医院财务管理质量。

（四）公立医院财务预算管理执行力度不高

随着医疗服务水平的提高，医疗市场竞争日趋激烈，要想促进公立医院财务的竞争能力，就应将存在的问题及时解决，着重加强我国公立医院财务管理的日常工作。国家政策的变化意味着公立医院从国家获得的财政支持越来越少，公立医院收支不平衡变得越来越严重，在这种情况下，公立医院更需要切实提高其资金使用率，实现内部资源的高效优化，旨在进一步在竞争激烈的公立医院财务竞争中占据有利领导地位，然而，目前一些公立医院的财务预算在执行时还有不同程度的缺乏，还有一些医院仍然使用传统的财务管理模式，只解决医院的日常收入和费用，而从根本上忽视了药品和设备的损失[4]。

（五）财务人员专业素质较低

在我国医疗保险制度不断深入的背景下，也对医院财务人员的要求有所提升，这不仅要求公立医院的财务管理者加强对会计与管理政策的研究，还需要其具备管理信息和操作技巧等更多专业的知识。但通过对目前我国公立医院财务管理人员素质分析可以发现，现阶段我国许多公立医院的财务管理人员其本身的综合素质普遍不高，而在提升自己综合素质方面，并没有进一步学习国内外先进的医疗保险理论，以及加强对现代财务相关政策进行分析，这不仅无法满足医院对于财务管理人员的要求，也无法促使财务管理人员真正适应未来社会发展的需要，因此不能适应改革和发展的需要。

三、公立医院财务精细化管理建议

（一）更新财务管理观念，提高财务管理流程精细化水平

公立医院在进行财务精细化管理方面，需要确保各部门之间的职责明确，在财务管理方面，需要基于现代化医疗财务管理模式的基础上与时俱进，落实公立医院财务管理各项内容，建立健全公立医院财务绩效评估管理与工作机制，医院必须始终保持以收支预算平衡管理工作为中心，在更新财务管理观念方面，就需要将医院的医疗各项财务收支及时纳入部门预算管理之中，在财务管理流程精细化方面，需要基于成本控制考核的模式作为企业发展的基本目标，将公立医院的各项财务资料流向及时掌握在自己手中，从而促进公立医院财务管理水平的有效提升。

（二）创新财务预算、分析、绩效薪酬等管理方法

一般来说，对于公立医院的财务管理而言，其主要内容包括财务平衡、绩效考核评估等多个环节，因此，公立医院财务管理部门需要及时找出使医院预算等主要控制指标可能发生变化的内在原因，并对存在的问题提出相应解决方案[5]。医院还应加强对财务管理计划和未来财务管理策略的有效分析，在分析之前，可以将传统财务管理内容与现代财务管理工作流程进行比较，创新财务平衡、绩效、薪酬等管理方法，落实具体部门职能和直接责任人，不断优化综合预算管理水平。

（三）加强诊疗过程中成本控制，完善与医保机构谈判机制

公立医院医生在日常诊疗工作中，需要重点加强对于财务成本方面的基本控制，改善收支平衡，鼓励公立医院医生对临床常见病和多发病定期进行临床诊断，并相应缩短日平均住院时间。同时，根据当地医疗保险政策，加强同一疾病医疗保险主管部门之间紧密的沟通，必要时组织医保部门横向整合，不断探索医学高新技术，建立健全医疗保险工作机制，重视大病医疗保险机制在控制费用支出、调整医疗服务、提高临床医疗质量管理水平等方面发挥的有利作用。此外，医院财务部门要提高业务能力和整体素质，更充分利用专业管理能力，系统、全面地分析和整理医院发展经营中产生的各种财务数据，重点控制医院收支，医院还必须建立专门的药品和医疗服务价格监测机构，结合国家有关政策，根据医院发展制定合理的价格，公布定价方案，明确透明，接受公众监督，是医院提高财务风险防范能力的有效途径，还要对收费工作进行监督，坚决避免乱收费等不良现象，充分保护患者权益。

（四）全方面推进《新医院财务制度》落地

随着《新医院财务制度》的实施，为我国公立医院的发展起到促进作用，但是，由于医院新旧财务制度体系衔接不好，财务信息系统并不完善，因此，各级公立医院应根据新时期医院财务制度确定的各项内容，结合当地医院现状，公立医院全部人员都需要自觉遵守国家有关制度规定，在既定制度的基础上，将现有财务管理模式进行转变，建立一些关于审核财务及报销开支的各类财务制度，批准有关支出、成本核算、实物资产盘点、发票管理和会计文件管理，发现改进预决算过程中遇到的财务管理漏洞，结合财务会计和发票管理服务现状，完善公立医院财务管理制度。同时，为了将财务管理过程中可能存在的问题及时解决，就需要完善各项财务费用支出管理，以及其中涉及的财务人员岗位责任制，解决财务预算管理中发现的问题。

（五）充分发挥信息化在财务核算、费用监测控制方面作用

建立健全的医疗支付保障监测信息系统，能够实时监控预警分析工作平台，获取各种类型医保费用在线支付及相关行为的实时数据，规范异地就医转诊和远程诊疗操作及收费方面的管理行为，定期将门诊各类享受医保患者可承担比例的住院医疗费用、药品比例、耗材比例、平均门诊病人等多个重要指标综合起来，进行综合评价与汇总分析，从运营成本监控和成本控制、医疗质量、工作执行的安全效率以及患者满意度方面进行全面分析，对涉及整个医院业务体系的运行情况进行准确分析，并在分析之后形成报告反馈评价结果。同时，将先进医学信息技术应用于公立医院临床财务的精细化管理，有助于公立医院进一步提高各类医疗收费总支范围，借助先进医学信息技术的应用可以有效利用就诊期间所涉及各项诊疗费用，而在财务系统的帮助下，可在电脑后台服务器中完成自动汇总分析及计算，可以大幅度减少或避免因为患者家属人为或财务操作失误等造成的经济损失。

（六）加强稳定高质量的财务人才

首先，公立医院主管部门应制定有关薪酬优惠政策，吸引大批具有高素质或复合型的专业临床与财务技术人才，深化校企合作，确保重点高校毕业生积极为地方市属公立医院改革建设而奉献；其次，开展会议讲座辅导培训，聘请国内或该业务领域最著名的专业财务专家，帮助他们能够快速提高个人财会业务水平；最后，定期进行奖惩激励，年底适时组织或举行一次全市行业优秀企业财务人才集中表彰大会，调动企业财务人员参加各项财税工作的热情[6]。同时，需要与国内外高校与科研医疗院所紧密联系，建立全方位战略合作关系，积极为国内各公立医院业务建设输送复合型优秀临床会计人才。

四、总结

综上所述，随着医疗服务的改革与进步，医保支付已经成为患者支付的首选模式，为提升公立医院财务管理质量，医院应采取积极的措施，全面控制财务风险，深化财务管理，推动财务管理机制的发展。这也可以为促进分级诊疗制度的有效实施发挥积极作用，加强精细化管理在财务管理中的作用，为我国医疗保险支付的改革和发展作出贡献。