马彦卓，杨茜，陈瑜，齐书英

埋藏式心脏复律除颤器（implantable cardioverterdefibrillator，ICD）植入术常规采用右心室（right ventricular，RV）心尖部起搏，然而此种起搏方式不符合生理性起搏，易导致心功能恶化，并可能诱发起搏相关心肌病，因而对于需要高比例心室起搏的患者，双心室起搏（biventricular pacing，BVP）优于右心室起搏（right ventricular pacing，RVP），其可部分实现双心室同步起搏［1］，是心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）植入术中的常规技术，但BVP也可能导致QRS波时限（QRS duration，QRSd）＜130 ms的患者出现心脏收缩不同步，增加其心功能下降的风险［1］。左束支起搏（left bundlebranch pacing，LBBP）和希氏束起搏（his-bundle pacing，HBP）可实现心脏电传导和机械运动同步，是一种较为符合生理性起搏的起搏方式［2-4］。临床研究表明，与RVP和BVP相比，LBBP和HBP可使QRSd明显缩短，患者临床预后明显改善［5］。因此，LBBP和HBP可在常规ICD植入术中替代RVP或BVP。但是，对于希氏束以下传导障碍患者，HBP成功率偏低［3，6］。研究表明，LBBP是一种更合适的起搏模式，与HBP相比，其具有较高的成功率和较好的临床疗效［7］。本研究旨在分析LBBP在心室起搏依赖患者ICD植入术中应用的可行性和有效性，以期为LBBP在ICD植入术中的临床应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年5月至2020年10月由中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院心内科医生行ICD植入术的6例心室起搏依赖患者为研究对象，其中3例来自深圳市医院、1例来自邯郸市中心医院、1例来自石家庄市第三医院、1例来自中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院。纳入标准：（1）符合ICD植入术适应证［8］且为心室起搏依赖（预计心室起搏比例＞40%）；（2）符合心力衰竭或恶性心律失常或症状性心动过缓的诊断标准［9］。排除标准：急性心肌梗死者；既往植入心脏起搏器者；存在意识障碍或行为能力受限无法配合本研究者。本研究根据《赫尔辛基宣言》的原则进行实施，并经中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院伦理委员会审批，患者均对本研究知情同意。

1.2 手术方法 记录患者12导联心电图和腔内电生理图，通过左腋静脉或左锁骨下静脉送入希氏束鞘管（C315，美国美敦力公司）和Medtronic 3830起搏导线（SelectSecure，美国美敦力公司），根据标测的希氏束电位，确定希氏束区域作为解剖标志，从希氏束到心尖划线，以距离希氏束1.0～1.5 cm的位置作为LBBP的起始点，推送Medtronic 3830起搏导线［10］，在Medtronic 3830起搏导线垂直旋入室间隔（interventricular septum，IVS）期间监测V1导联QRS形态（从带有切迹的“w”形转变为右束支传导阻滞形态［4，11-12］），测试起搏参数（起搏阈值、导线阻抗和R波振幅）达标后完成LBBP。植入单腔ICD患者的LBBP导线插入RV IS-1连接器端口，除颤导线插入RV DF-1端口；植入双腔ICD患者的LBBP导线插入RV IS-1连接器端口，除颤导线插入RV DF-1端口，心房导线插入心房端口。

1.3 观察指标 （1）基线资料。收集患者基线资料，包括性别、年龄、心电图表现〔左束支传导阻滞（left bundlebranch block，LBBB）、右束支传导阻滞（right bundlebranch block，RBBB）、窦房结功能障碍、房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）、室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）、频发室性期前收缩（ventricular premature beats，VPB）、心房颤动（atrial fibrillation，AF）〕、合并症〔心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）、心肌梗死、高血压、糖尿病〕、植入ICD类型。（2）手术相关指标。检测患者术中感知（参考范围＞5.00 mV）、术中阻抗（参考范围300.0～1 000.0 Ω）、术中阈值（参考范围＜1.00 V），统计患者手术相关并发症（室间隔穿孔、导线穿孔、导线移位、出血等）发生情况及手术成功率。手术成功判定标准为起搏参数稳定，无手术相关并发症。（3）QRSd、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）。分别于术前、术后检测患者QRSd、LVEF、LVEDD，其中QRSd采用心电图检测，其参考范围为80～120 ms；LVEF、LVEDD采用经胸超声心动图检测。（4）主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）发生情况。术后通过电话或常规复查对患者随访1～12个月，统计患者MACE（SCD、因心力衰竭再住院、死亡）发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示；计数资料以相对数表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 6例患者均为男性；年龄40～72岁；心电图表现：VT 4例，AF 3例，AVB 2例，频发VPB 2例，RBBB 1例，窦房结功能障碍1例，LBBB 0例；合并症：SCD、心肌梗死、高血压、糖尿病各1例；植入ICD类型：单腔ICD 4例，双腔ICD 2例。

2.2 手术相关指标 6例患者术中感知为9.75（8.00，11.75）mV，术中阻抗为（673.3±99.3）Ω，术中阈值为（0.72±0.23）V；无一例患者发生手术相关并发症，手术均成功。

2.3 QRSd、LVEF、LVEDD 患者术前、术后QRSd、LVEDD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；患者术后LVEF高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者手术前后QRSd、LVEF、LVEDD比较（±s，n=6）Table 1 Comparison of QRSd，LVEF and LVEDD in patients before and after surgery

表1 患者手术前后QRSd、LVEF、LVEDD比较（±s，n=6）Table 1 Comparison of QRSd，LVEF and LVEDD in patients before and after surgery

注：QRSd=QRS波时限，LVEF=左心室射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径

时间 QRSd（ms） LVEF（%） LVEDD（mm）术前 101.7±23.2 33.5±12.4 69.7±13.2术后 110.8±13.6 39.2±11.5 67.7±12.7 t配对值 1.07 3.02 2.24 P值 0.34 0.03 0.08

2.4 MACE 随访期间1例患者因心力衰竭再住院（复查LVEDD为80.0 mm，LVEF为23.0%，较术前无明显改变）。

3 讨论

心力衰竭患者致命性VT或心室颤动以及SCD的风险明显增加，需植入ICD进行一级预防或二级预防。对于ICD心室导线，RV是常用的植入部位，但是采用RVP时心脏电传导和机械活动不同步，易导致心功能恶化，因此RVP并不是心室起搏依赖患者的理想起搏方法［13］。与RVP相比，BVP可改善心力衰竭患者的心功能和生活质量［14］，但BVP仍不符合生理性起搏，依然存在促心律失常和心功能恶化的风险［15］。HBP通过对固有的His-Purkinje系统进行起搏，克服了RVP和BVP的缺点，是一种生理性起搏方式。研究表明，HBP对于有常规BVP指征的患者来说是一种有效的替代起搏策略［16-17］。然而，HBP技术仍存在一些挑战，如电极位置不稳定、起搏阈值较高或成功率较低［4］。HBP失败的常见原因可能与希氏束远端的阻滞有关。在这种情况下，LBBP可能更适合心室起搏依赖患者，并且更符合生理性起搏。HU等［18］研究发现，LBBP的起搏参数优于HBP，包括更高的R波振幅和更低的起搏阈值，心室电传导和机械同步性更好。LI等［19］评估了起搏器植入术中应用LBBP的安全性和中期临床随访结果，发现大多数患者的手术成功率较高，且LBBP稳定性较好。但LBBP在接受ICD植入术患者中的应用效果尚不明确，因而本研究分析LBBP在心室起搏依赖患者ICD植入术中应用的可行性和有效性。

本研究共纳入6例心室起搏依赖患者，行ICD植入术时采用3830起搏导线行LBBP，术中操作顺利，术中感知、阻抗、阈值理想，无一例患者发生手术相关并发症，手术均成功，提示在心室起搏依赖患者ICD植入术中应用LBBP安全、可行。患者术前、术后LVEDD比较差异无统计学意义，患者术后LVEF高于术前，证实在心室起搏依赖患者ICD植入术中应用LBBP可避免患者心功能进一步恶化。随访期间1例患者因心力衰竭再住院，复查LVEDD为80.0 mm，LVEF为23.0%，较术前无明显改变，考虑与患者心脏大、心功能差有关。对于有心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）指征的患者，LBBP也可作为CRT植入失败和无应答的替代方案［20］。但是，对于传导系统无异常的患者，LBBP引起的RBBB是否影响心脏同步性尚存在争议。QRSd是反映心室电活动和机械同步性的重要指标。WANG等［21］比较了LBBP过程中具有左束支（left bundle branch，LBB）电位和无LBB电位患者的心脏电传导和机械特性，结果发现，两组心脏同步性没有明显差异，QRSd也没有明显差异。本研究结果显示，术前患者QRSd均处于参考范围，术后患者QRSd与术前比较无统计学差异，提示LBBP也可能适用于QRSd正常的患者。

ICD植入术中应用LBBP时，需要选择性使用连接器型号。ICD类型可分为单腔ICD和双腔ICD。具有植入双腔ICD适应证的患者通常有传导障碍［22］，因此在这种情况下需要进行心房起搏，对于此类患者行LBBP时需要具有三个连接孔的ICD；而有植入单腔ICD适应证的患者行LBBP时需要具有两个连接孔的ICD。目前，临床中常用的两种类型的ICD连接器为DF-1和DF-4，其中DF-1有两个或三个连接孔，而DF-4只有一个连接孔。因此，符合LBBP适应证的患者只能选择带有DF-1连接孔的ICD。

综上所述，在心室起搏依赖患者ICD植入术中应用LBBP是安全有效的，这有利于提高患者的心功能，改善其临床预后。但本研究是一项单中心非随机对照临床试验，且入选患者较少，尚需要多中心、更大样本量的临床研究进一步证实本研究结论。

志谢：感谢深州市医院、邯郸市中心医院、石家庄市第三医院为本研究提供患者临床资料。

作者贡献：齐书英进行文章的构思与设计、论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；马彦卓、齐书英进行研究的实施与可行性分析、统计学处理；陈瑜进行数据收集、整理；杨茜、齐书英进行结果的分析与解释；马彦卓撰写论文。

本文无利益冲突。