苗祖霈 张迎花 肖克令 司 瑾 张浩宇 李 静

(首都医科大学宣武医院老年医学综合科，北京 100053)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)指的是冠状动脉在病变的基础上，发生血供急剧减少或中段，使相应的心肌严重而持久地发生急性心肌缺血性坏死，是一项严重影响国人身心健康的公共卫生问题。尽管近年来我国医疗条件和技术有所改善，急性STEMI的患病率和病死率仍呈现上升趋势。数据[1]显示，从2002年到2018年，我国城市急性STEMI患者的病死率从16.46%上升到了62.33%。如何进一步改善STEMI患者的预后一直是备受关注的热点。

肥胖是一种多因素引起的慢性代谢性疾病，指体内脂肪堆积过多或分布异常，达到危害健康的程度。随着人们生活水平的提高，人们的膳食结构也发生了改变，肥胖人口所占的比例随之增加。《中国居民营养与慢性病状况报告》[2]中提到，在我国，超重或肥胖人口所占的比例不断增加，截止到2020年12月，我国成年居民的超重率和肥胖率分别达到了34.3%和16.4%。

传统观点认为，肥胖是很多慢性疾病发生的危险因素，对人类的健康有害。肥胖也是心血管疾病发生的重要危险因素之一[3-4]，2019年全球疾病负担数据[5-6]显示，11.98%的心血管病患者的死亡可归因于超重和肥胖。然而，近几年的研究[7-9]却对肥胖与急性STEMI患者预后的关系得出了不一样的结论。研究[7]显示，肥胖患者的预后优于非肥胖者，即出现了肥胖悖论现象。研究[8]显示，在进行了经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)手术的急性STEMI患者中，肥胖者的5年全因病死率显著低于正常体质量者。我国的一项研究[9]也对行PCI后的急性STEMI患者进行了随访生存分析，发现肥胖者的2年全因病死率同样显著低于正常体质量者。然而，另一部分证据[10-11]则不支持肥胖悖论。Shahim等[10]的研究发现肥胖程度和急性STEMI患者的1年病死率无关，Neeland等[11]的研究则在STEMI患者中观察到了3年随访全因病死率随体质量指数(body mass index，BMI)的升高而出现的U型曲线，还有的研究[12]显示随访2年内肥胖者的主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)事件发生率高于正常体质量组。

本研究对首都医科大学宣武医院收治的急性STEMI患者进行分析，旨在探讨肥胖与STEMI患者预后之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2013年10月至2018年12月于首都医科大学宣武医院住院治疗的首次发作的STEMI患者作为研究对象。符合纳入标准的患者一共有1 553例，其中男性1 187例，平均年龄为(60.0±0.35)岁，女性366例，平均年龄为(69.9±0.60)岁。STEMI诊断标准：(1)具有典型缺血性胸痛或其他非典型症状，发作持续时间>30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全缓解；(2)心电图至少2个相邻的胸前导联或至少2个Ⅱ、Ⅲ、aVF中的导致出现ST段抬高≥0.1 mV；(3)血清肌钙蛋白增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)。依照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[13]，将入选的患者按BMI(kg/m2)分为4组，分别为：低体质量组(A组)：BMI<18.5；正常体质量组(B组)：18.5≤BMI<24；超重组(C组)：24.0≤BMI<28.0；肥胖组(D组)：BMI≥28.0。本研究经首都医科大学宣武医院伦理委员会审批。

1.2 资料收集

(1)基线资料：通过患者的住院病历收集，包括性别、年龄、身高、体质量、高血压史、糖尿病史、高脂血症、吸烟史等；实验室检查，入院24 h内收集患者的三酰甘油(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、血肌酐、尿酸、葡萄糖等；病变情况，包括入院时的心率、收缩压、Killip分级、症状是否典型、症状开始到入院的时间等。

(2)治疗情况：所有患者入院后立即给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等STEMI常规药物治疗。根据医生意见及患者意愿共同决定是否行PCI手术治疗或其他治疗。记录患者的治疗情况，包括住院天数、是否行PCI、是否溶栓、是否行再灌注，以及住院期间的用药情况等。

(3)住院期间终点事件：记录患者住院期间有无全因死亡事件发生。

1.3 随访

于2017年12月和2019年12月对患者通过电话询问、就诊病历查看等方式进行随访，患者出院之日为随访起点，随访终点为出现全因死亡和主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)，包括全因死亡、再发心肌梗死、血运重建、心力衰竭和脑卒中，记录终点事件发生的具体日期。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 4组患者临床资料的比较

基线资料方面，4组患者的男性比例、年龄分布、有家族史、高血压史、高脂血症史的患者所占比例，以及TG、LDL-C、血尿酸、血糖、白细胞计数和收缩压水平相比，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，低体质量组和其他3组相比，男性患者所占比例更高，年龄更大。A、B、C、D组患者的男性占比分别为44.12%、73.81%、80.75%、74.69%，差异有统计学意义(P<0.001)；年龄分别为(72.91±1.92)岁、(64.95±0.54)岁、(61.93±0.45)岁和(58.19±0.75)岁，差异有统计学意义(P<0.001)。随BMI的增加，患者的TG、LDL-C、血尿酸、血糖和收缩压水平明显升高，而家族史、高血压史、高脂血症史的比例则随BMI的升高而先减少，后增加，正常体质量组家族史、高血压史、高脂血症史的比例最低，详见表1。

表1 4组患者的基线特征比较

治疗情况方面，4组患者的住院再灌注治疗率、PCI率、冠状动脉造影率、氯吡格雷或替格瑞洛使用率、β受体阻滞剂使用率和血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker, ARB)使用率相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，随着BMI的增加，患者住院接受冠状动脉造影和再灌注治疗的比例整体呈现上升趋势，住院β受体阻滞剂和ACEI或ARB的使用率也整体呈上升趋势。A、B、C、D组患者的再灌注治疗率分别为47.06%、69.44%、74.38%、72.22%，差异有统计学意义(P=0.003)，详见表2。

表2 4组患者住院期间接受治疗情况比较

2.2 临床事件及随访结果

住院期间患者死亡55例。低体质量组、正常体质量组、超重组和肥胖组的住院全因病死率分别为14.71%、3.97%、2.89%和3.09%，差异有统计学意义(P=0.003)。用Bonferroni法进行组间两两比较，低体质量组的住院全因病死率显著高于超重组和肥胖组，其他组间两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

排除了住院期间死亡的55例患者后，共1 498例患者参与长期随访。随访时间中位数为39个月，其中因中途自愿退出和更改联系方式等原因失访75例，失访率为5.0%，最终共1 423例纳入生存分析。

2.3 RCS拟合Cox回归模型评估

经RCS拟合Cox回归模型评估，发现BMI的高低与随访全因死亡和发生MACCE事件的风险之间均呈U型非线性关系，均在BMI为25～30 kg/m2时达到最低风险。随访全因死亡和发生MACCE事件的风险在BMI<25 kg/m2时随BMI的升高而降低，而在BMI>30 kg/m2后则随BMI的升高而升高(图1、2)。

图1 BMI与随访全因死亡风险的关系

2.4 Kaplan-Meier生存曲线和Cox比例风险回归模型分析

4组患者以全因死亡为终点的Kaplan-Meier曲线如图3所示，经Log-rank检验，4组患者的累积生存率组间比较，差异有统计学意义(P=0.04)，低体质量组的累积生存率显著低于正常体质量组、超重组和肥胖组。4组患者以发生MACCE事件为终点的Kaplan-Meier曲线如图4所示，经Log-rank检验，4组患者的无MACCE事件累积生存率组间比较，差异无统计学意义(P=0.111)。

图2 BMI与随访发生MACCE事件风险的关系

图3 以死亡为终点4组患者的Kaplan-Meier曲线

图4 以发生MACCE事件为终点4组患者的Kaplan-Meier曲线

分别以随访全因死亡和发生MACCE事件为因变量，以年龄、性别、BMI(按照分组，以正常体质量组为参照)、高血压、糖尿病、吸烟、入院Killip分级、发病至冠心病重症监护室(coronary care unit, CCU)的时间、住院期间是否再灌注为协变量，进行Cox比例风险回归模型分析。年龄、糖尿病、Killip分级、是否再灌注是患者远期全因死亡的影响因素(P<0.05)。年龄、高血压、糖尿病、吸烟、Killip分级、是否再灌注为患者远期发生MACCE事件的影响因素(P<0.05)，详见表3。BMI不是STEMI患者远期全因死亡和发生MACCE事件的独立预测因素。

表3 随访死亡和发生MACCE事件影响因素的Cox多因素回归分析

3 讨论

本研究收集了首都医科大学宣武医院因首发STEMI入院治疗的患者信息，并对患者进行了长期随访，发现超重组和肥胖组的住院病死率显著低于低体质量组，BMI与随访期间全因死亡和MACCE的风险之间呈U型非线性关系，在BMI为25～30 kg/m2时达到最低风险。但在校正了年龄、性别、Killip分级等其他因素后，肥胖程度并不是患者远期死亡或发生MACCE的独立影响因素。

肥胖是心血管疾病的危险因素，是心血管病患者预后不良的标志。然而近年相关研究[14-15]却发现，对于STEMI患者，无论是住院还是随访期间的预后，超重或肥胖者的病死率反而更低，即出现了“肥胖悖论”。Joyce等[15]的研究纳入了8 725例患者，对其住院期间的预后进行了分析，结果显示2级肥胖(35.0 kg/m2≤BMI≤39.9 kg/m2)组的患者住院全因病死率在所有患者中最低。同样，Joyce等[15]对1 604例行急诊PCI的STEMI患者进行了5.2年的随访，结果显示低体质量/正常体质量组、超重组、肥胖组的全因病死率分别为13.6%、9.1%、9.1%，同样是超重和肥胖组的病死率显著低于低体质量/正常体质量组。

本研究单因素分析结果显示，STEMI患者的5年预期病死率在BMI为25～30 kg/m2时风险最低，与以往一些研究[13-15]结果相似。然而，多因素分析则显示，高龄、糖尿病、Killip分级、再灌注治疗是患者远期死亡的独立预测因素，高龄、高血压、糖尿病、吸烟、Killip分级、再灌注治疗是患者远期MACCE的独立预测因素，而BMI不是STEMI患者远期预后的独立预测因素。

本研究结果提示，肥胖对STEMI患者预后的影响可能与不同肥胖程度的患者在临床特点和治疗方案方面存在的差异有关。本研究中，超重和肥胖者比低体质量和正常体质量者更年轻，而Cox回归分析的结果显示，年龄是随访死亡和发生MACCE的危险因素，因此肥胖者预后较好可能与其年龄较小有关。Endo等[16]对日本患者的研究也发现，最低体质量组患者的年龄最大，其全因死亡风险也最高，这与本研究结果一致。同时，本研究中超重组和肥胖组的再灌注治疗率更高，而进行了再灌注恰恰是随访死亡和发生MACCE的保护因素，因此可以进一步推测，超重和肥胖者较好的预后与其较高的再灌注治疗率有关。Chatterjee等[17]的亚组分析研究也显示，在未接受血运重建的亚组中，肥胖悖论并不明显，肥胖者中较低的住院病死率可以由其较高的血运重建率来解释。

本研究尚存在一定的局限性：(1)本研究为单中心队列研究；(2)低体质量者纳入例数较少；(3)没有记录患者在随访期间体质量的变化，可能会对结果造成影响；(4)未能对除了BMI之外其他肥胖相关指标进行观察(如腰围、腰臀比、体表面积等)，这些指标可能反映了身体成分和脂肪分布的情况，在未来的研究中将非常重要。在未来的研究过程中，还需要进一步进行多中心研究，尽可能增加低体质量组患者的数量，并对除了BMI之外其他肥胖相关指标进行观察。

不同肥胖程度的急性STEMI患者在临床特点和治疗方案方面存在差异[18]，但是肥胖程度对于患者的远期预后没有直接影响。