邵琳琳 朱思莹 邢 洁 武珊珊 朱圣韬 张澍田

(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科，北京 100050)

原发性胃肠道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma，PGIL)是指原发于胃肠道黏膜内淋巴组织的恶性肿瘤，是最常见的结外淋巴瘤[1]。PGIL可以发生于整个消化道，但是最常见的发生部位是小肠和胃[2]。组织学分型以非霍奇金淋巴瘤居多，在亚分类中，以黏膜组织相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤和弥漫性大B细胞性淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)多见[3]。PGIL的临床发病率较低，仅占胃肠道恶性肿瘤发病率的5%[2]，并且PGIL的临床症状缺乏特异性，常表现为腹部不适、恶心呕吐和消瘦等。内镜表现形态多样，如黏膜糜烂、溃疡及隆起性病变等，因此针对PGIL的诊断容易受到忽视，从而造成误诊和漏诊[4]。为了提高对PGIL的临床特征和内镜特点的认识，本研究回顾性分析了首都医科大学附属北京友谊医院确诊的82例PGIL患者的临床资料、内镜下表现和病理类型，为临床诊断PGIL提供了理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年1月至2021年8月首都医科大学附属北京友谊医院经内镜组织病理检查及免疫组化确诊的82例PGIL患者的临床资料，其中男性45例(54.9%)，女性37例(45.1%)，男女比例约为1.22∶1。年龄22～87岁，中位发病年龄64岁，其中≥60岁者52例(63.4%)。本研究所涉及的患者临床信息已通过首都医科大学附属北京友谊医院医学伦理委员会审查，伦理审批号：2018-P2-058-05。

1.2 研究方法

收集患者的临床症状(腹痛/腹部不适、消化不良、恶心呕吐等消化道梗阻表现及消瘦、消化道出血等)、内镜特征(病变部位、数目、形态及质地等)、病理诊断及病理分型等资料。

1.3 诊断和病理分型

所有患者均符合Dawson标准[5]：(1)浅表淋巴结无肿大；(2)纵隔无肿大淋巴结；(3)白细胞计数及分类正常；(4)肝脾无异常发现；(5)病变以消化道为主。所有PGIL患者病理类型均根据WHO 2016标准[6]，并经病理组织学及免疫组织化学染色确诊。

2 结果

2.1 病变部位

82例患者的内镜结果显示，胃淋巴瘤最多见，为54例(65.9%)，其中累及两个部位以上(以胃窦体最常见)(26例)最常见，其次是胃体16例、胃窦部10例、胃底1例和贲门1例；小肠淋巴瘤17例(20.7%)，其中十二指肠5例、空肠6例和回肠6例；结直肠淋巴瘤11例(13.4%)，其中结肠7例、直肠2例，累及两个部位以上2例。

2.2 临床特征

胃淋巴瘤患者常见临床表现为腹痛/腹部不适、消化道出血、消化不良及消瘦，分别为36、11、7和7例；小肠淋巴瘤患者常见临床表现为腹痛/腹部不适和消化道梗阻，分别为11例和5例；结直肠淋巴瘤患者常见临床表现为腹痛/腹部不适和消化道出血，分别为4例和3例；此外，少部分患者表现为发热(4.88%)。实验室检查方面，PGIL患者主要表现为贫血(45.1%)和乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)升高(25.6%)；体格检查方面，少部分患者表现为脾大(4.88%)。并且，部分患者同时合并一些基础疾病，如高血压病(26.8%)和糖尿病(6.10%)等，详见表1。

2.3 内镜表现

82例PGIL患者均进行了胃镜、肠镜或小肠镜检查。PGIL的内镜下表现多样，多种病损可同时出现，包括溃疡性病变、隆起性病变及浸润生长性病变(图1)。54例胃淋巴瘤患者中主要表现为巨大的溃疡性病变(28例，51.9%)，其中以多发的溃疡表现为主，其次是隆起性病变(13例，26%)和浸润生长性病变(13例，26%)；胃淋巴瘤中病变质地脆性增加最常见(27例，50.0%)，其次是质地僵硬(12例，22.2%)、质地柔软(8例，14.8%)和质地韧(7例，13.0%)。17例小肠淋巴瘤中，内镜下主要表现为隆起性病变(12例，70.6%)，其次是溃疡性病变(5例,29.4%)[其中单发溃疡性病变3例(17.6%)，多发溃疡性病变2例(11.8%)]；小肠淋巴瘤中以病变质地脆性增加最常见(7例，41.2%)，其次是质地韧(5例，29.4%)、质地僵硬(3例，17.6%)和质地软(2例，11.8%)。11例结直肠淋巴瘤中，内镜下以溃疡性病变最常见(6例，54.5%)[其中单发溃疡性病变3例(27.3%)，多发溃疡性病变3例(27.3%)]，其次是隆起性病变(5例，45.5%)；结直肠淋巴瘤病变质地以脆性增加为主(6例，54.5%)，其次是质地韧(2例，18.2%)、质地柔软(2例，18.2%)和质地僵硬(1例，9.1%)。详见表2和图1。

图1 PGIL患者的内镜下表现

2.4 病理类型

在82例PGIL患者中，以B细胞淋巴瘤居多，共计74例(90.2%)，其次是T细胞淋巴瘤8例(19.8%)。详见表3。本研究中，以DLBCL最多见(32例，39.0%)，其次是肠病相关性T细胞淋巴瘤(mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)(22例，26.8%)，也有相对少见的高级别B细胞淋巴瘤及ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤。

表3 PGIL的病理分型

2.5 生存情况

截至2021年11月，对82例PGIL患者进行电话随访或既往病例回顾，其中14例患者失访，68例患者得到准确的生存信息；随访时间为3～71个月，中位随访时间为36个月；在68例患者中，1、3、5年累积生存率分别为76.5%、43.3%和17.3%。对胃和肠(包括十二指肠、小肠和结直肠)PGIL的患者进行生存分析，发现胃淋巴瘤的患者5年累积生存率优于肠道淋巴瘤的患者(P=0.01，图2)。

图2 不同发病部位PGIL患者生存曲线

3 讨论

胃肠道是结外淋巴瘤的主要发生部位，PGIL发病率较低。PGIL患者的临床特点不具有特异性，很难与其他的消化道良恶性疾病进行区分，容易造成临床误诊。详尽的总结并分析确诊PGIL患者的临床特征及内镜特点，可以有效地帮助临床医生及时识别和诊断原发性的消化道淋巴瘤。

本研究结果显示，PGIL多见于中老年男性，同时，男性患者发病率高于女性患者，这与已有研究[7]相符合。另外，PGIL患者以腹痛/腹部不适、消化道出血和消化不良、消瘦等为主要临床表现，并且研究结果显示，胃淋巴瘤、小肠淋巴瘤及结直肠淋巴瘤患者均以腹痛/腹部不适为最常见的临床表现，因此，对于以腹痛/腹部不适为主诉的中老年患者行胃肠镜检查时应当提高内镜下是否存在PGIL的警惕。同时，也有少部分患者表现为出血和消化道穿孔[8-9]，需要与消化道溃疡、消化道肿瘤及其他急腹症相鉴别。淋巴瘤的临床特点与淋巴瘤的组织起源密切相关；而对于非消化道来源的淋巴瘤，如血液系统来源的淋巴瘤，临床表现则多为全身性或单一部位(如颈部或腹部)淋巴结肿大、肝大、脾大、发热等[10-11]；也有的患者因纵膈肿块而就诊[12]。另外，本研究显示在PGIL中以胃淋巴瘤最常见，这与文献[13]中发现的胃淋巴瘤在PGIL中发病率最高，占所有结外来源淋巴瘤的30%～40%这一发现是一致的。文献[2]中曾报道DLBCL是PGIL中最常见的淋巴瘤，本研究也得到了同样的结果(DLBCL为32例，高达39.0%)，其次是MALT淋巴瘤(22例，26.8%)。胃肠镜检查为明确PGIL提供了组织病理学的依据，在确诊的胃淋巴瘤中，内镜下累及两个部位时最常见，尤其是累及窦体时，并且大部分病变的内镜表现为溃疡性病变，多发性病变更多见，这些特点与胃癌有一定的相似之处，也是临床医生需要重点鉴别的诊断；而小肠淋巴瘤则以隆起性病变居多，很多患者表现为消化道梗阻，需要与间质瘤、克罗恩病及其他恶性肿瘤等相鉴别[14-15]，结直肠淋巴瘤以溃疡性病变居多，尤其需要与溃疡性结肠炎、肠结核及结肠癌等相鉴别[8]。PGIL病变的质地都是以脆性增加最常见，因此不管是病变的形态还是病变的质地改变，往往难以与其他胃肠道的恶性肿瘤相鉴别，内镜医师应当仔细辨认病变的形态特点，多点深层次活检，并关注活检标本的质量，为后续的组织病理学和免疫组织化学分析提供更多的临床支持和标本支持，以提高内镜下PGIL的诊断率。此外，本研究显示，胃PGIL的患者预后优于肠道PGIL的患者，这与不同部位的淋巴瘤类型有关。

综上所述，PGIL临床表现缺乏特异性，内镜下表现缺乏典型的改变，在与其他胃肠道疾病进行鉴别诊断时存在困难。但是，内镜检查及活检仍是确诊PGIL的重要手段，临床工作中应加强内镜下PGIL特点的总结和掌握，并充分结合患者的病史和其他辅助检查，避免漏诊和误诊。