吴仕元， 徐繁荣， 肖锦艳， 陶 婷， 吴 鹏,2

(1.岳阳市妇幼保健院，湖南省岳阳市 414000；2.衡阳市妇幼保健院，湖南省衡阳市 421001)

妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension in pregnansy，CHIP)是慢性高血压患者妊娠时全身血管病变影响子宫胎盘血管重铸，子宫-胎盘血流灌注不良，导致胎盘缺血缺氧，释放多种细胞因子，血压进一步升高导致一系列围产期母婴并发症[1]。CHIP容易并发子痫前期(preeclampsia，PE)，导致母婴不良结局[2]。阿司匹林、低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)为临床上常用的抗炎、抗免疫、改善血流动力学及抑制血栓形成的药物。本文探讨降压治疗联合阿司匹林、LMWH对妊娠合并慢性高血压孕妇母婴结局的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2018年11月1日—2020年11月31日在本院行产前保健且在本院住院分娩的63例CHIP孕妇的临床资料。将27例孕期仅使用降压治疗者为对照组，36例降压治疗并于孕11～12周开始使用阿司匹林和低分子肝素者为联合组。两组孕妇基本情况见表1。CHIP的诊断标准按照“妊娠高血压疾病诊治指南(2015)修订版”[3]，子痫前期(pre-eclampsia,PE)、妊娠期糖尿病(gestational diabetes,GDM)、胎盘早剥、产后出血、早产、小于胎龄儿等均参照妇产科学第9版教材诊断标准[1]。本研究通过岳阳市妇幼保健院伦理委员会审批。

表1 两组孕妇基本情况比较

1.2 病例选择标准

入选标准：①CHIP孕妇；②妊娠12周前超声诊断为正常宫内单胎妊娠；③正规产检，临床资料完整。排除标准：①多胎妊娠及胎儿异常、前置胎盘终止妊娠者；②严重肝、肾功能异常者；③其他原因如孕妇拒绝使用阿司匹林和LMWH或使用禁忌者，其他医院转诊孕妇及本院医生以前认识不足未给予阿司匹林和LMWH干预者。

1.3 治疗方法

所有孕妇均进行孕期健康教育(告知孕期体质量管理与规范产前检查的重要性，孕期胎动计数及血压监测方法，使用降压药与阿司匹林及LMWH注意事项等)。产检中重点监测阿司匹林、LMWH相关不良反应及凝血功能等。

对照组孕妇血压超过150/100 mmHg时，仅给予硝苯地平或拉贝洛尔口服降压治疗，使血压控制在140/90 mmHg以下。联合组孕妇超过150/100 mmHg时，常规给予硝苯地平或拉贝洛尔口服降压治疗，使血压控制在140/90 mmHg以下，同时于孕11～12周给予阿司匹林75～150 mg，直至孕34～36周停用或终止妊娠前1周停用，LMWH 100 U/(kg·24 h)皮下注射，直至终止妊娠前12 h停用。阿司匹林晚饭后1～2 h口服，根据体质指数(body mass index，BMI)给予不同剂量，BMI<24(kg/m2)孕妇每24 h给予阿司匹林75 mg，BMI≥24(kg/m2)每24 h给予阿司匹林100～150 mg。

1.4 观察两组孕妇血压控制及妊娠结局情况

观察两组血压控制、剖宫产率及并发PE、GDM、GDM+PE、产后出血、胎盘早剥等情况。

1.5 观察新生儿结局情况

观察两组分娩孕周、新生儿体质量、早产、小于胎龄儿及胎死宫内发生情况等。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组血压控制情况及妊娠结局比较

联合组血压控制不佳、剖宫产率、并发PE发生率明显低于对照组(P<0.05；表2)。

表2 两组血压控制情况及妊娠结局比较 单位：例(%)

2.2 两组新生儿结局的比较

联合组分娩孕周及新生儿出生体质量显著高于对照组(P<0.05)；联合组早产、小于胎龄儿发生率明显低于对照组(P<0.05；表3)。对照组2例胎死宫内，均为血压控制不佳合并胎盘功能不全、胎儿宫内发育受限所致(表3)。

表3 两组新生儿结局的比较

3 讨 论

CHIP为PE的主要危险因素[2]。PE孕妇血小板血栓素A2(thrombinxone A2，TXA2)显著升高，而前列环素2(epoprostenol 2，PGI2)急剧下降，TXA2、PGI2失衡，导致血管内皮损伤、血小板聚集和微血栓形成、血管收缩。可溶性血管内皮生长因子1(soluble fms-like tyrosine kinase-1，SFlt-1)与胎盘生长因子(placental growth factor，PLGF)结合，使其活性下降，阻止胎盘血管的生成，导致胎盘形成不良，胎盘缺血缺氧，激活炎症免疫与凝血反应引发PE[4-6]。

阿司匹林可抑制血小板环氧合酶(cyclooxygenase，COX)活性，减少TXA2合成，调节TXA2和PGI2之间的平衡，同时抑制胎盘滋养细胞SFlt-1的表达，提高PLGF促血管生成的活性[7]。LMWH能与凝血酶结合，选择性抑制Xa和IIa的活性，抑制血栓形成，改善胎盘血液循环。LMWH通过抑制自然杀伤细胞的功能，抑制补体激活，调节母胎界面细胞因子网络向TH2型漂移，抑制血栓形成及免疫炎症反应，同时促进滋养层细胞增殖、侵袭、分化。研究发现，妊娠12周左右预防性使用低剂量阿司匹林(或)联合LMWH可降低慢性高血压孕妇PE的发生率[8-11]。本文结果也证实，在常规降压治疗基础上预防性使用阿司匹林及LMWH可明显降低CHIP孕妇并发PE的发生率。

研究表明，CHIP孕妇并发PE的风险较正常孕妇高5～6倍，当CHIP发展到PE时，胎盘功能不全，胎儿宫内缺血缺氧，显著增加SGA、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息甚至胎死宫内的风险[4]。本文联合组新生儿早产、小于胎龄儿及剖宫产率均低于对照组，新生儿平均出生体质量高于对照组，提示在常规降压治疗基础上预防性使用阿司匹林及LMWH可改善CHIP孕妇新生儿结局。