时 彬， 卢 运， 魏晶晶

(淮安市第一人民医院分院心内科，江苏省淮安市223002)

高血压是一种常见慢性病，中国人群高血压发病率近年来呈增长态势，患病率已高达25%，而原发性高血压(essential hypertension，EH)诱发心力衰竭(heart failure，HF)可高达60%[1]。贝那普利降压效果显著，且起效快，作用持久，是常用降压药。酒石酸美托洛尔属于β受体阻滞剂，除了降低血压之外，还可用于辅助治疗心肌梗死、心力衰竭、快速性房颤、窦性心动过速等疾病。临床将酒石酸美托洛尔联合贝那普利治疗EH合并HF取得了不错的治疗效果[2]，但目前关于二者联合用药对患者心功能指标、血压昼夜节律变化及心率变异性影响的报道较少，本文对此进行了研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2017年12月—2019年4月收治的EH合并HF患者144例，随机均分为贝那普利组和联合组，两组基线资料差异无显著性(P>0.05；表1)，具有可比性。本研究经本院医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 两组基线资料的比较(n=72)

纳入标准：①符合《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)》[3]中EH诊断标准；②符合中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组制定的HF诊断标准[4]；③53～80岁；④NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级；⑤临床资料完整，⑥治疗依从性高。排除标准：①所涉药物过敏；②存在认知障碍或精神疾病；③合并代谢性疾病、恶性肿瘤、或心、肝、肾功能严重不全；④近期创伤、手术史；⑤近3个月内接受类似药物及制剂治疗。

1.2 治疗方法

两组均进行血常规、超声心动图等检查，给予低盐饮食、吸氧、纠正水电解质紊乱等常规治疗，并根据患者身体情况给予常规的抗心力衰竭和其他基础药物治疗。

贝那普利组给与贝那普利(北京诺华制药有限公司，国药准字H20030514)治疗，1片/次，1次/天。联合组在贝那普利基础上，给与酒石酸美托洛尔[阿斯利康药业(中国)有限公司，国药准字H32025391]，4～8片/次，2次/天。两组疗程均为8周。

1.3 心功能指标的测定

比较两组治疗前和治疗8周后心功能指标。采用VIVID 7心脏彩色超声诊断仪(美国GE公司)检测患者左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张期末内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左心室收缩期末内径(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)。采用6 min步行试验(6MWT)测定患者6 min步行距离。

1.4 血压昼夜节律的测定

采用ACF-D1动态血压监测仪检测两组治疗前后动态血压，比较两组白昼平均收缩压(daytime systolic blood pressure，dSBP)、夜间平均收缩压(nighttime SBP，nSBP)、白昼平均舒张压(daytime diastolic blood pressure，dDBP)、夜间平均舒张压(nighttime DBP，nDBP)。于白昼6:00—22:00每30 min测量1次患者血压，血压阈值120/70 mmHg；夜间22:00—6:00每60 min测量1次，血压阈值135/85 mmHg，将所测得数据输入计算机分析计算。SBP昼夜节律(%)=(dSBP-nSBP)/dSBP×100%。DBP昼夜节律(%)=(dDBP-nDBP)/dDBP×100%。

1.5 心率变异性的测定

比较两组心率变异性(heart rate variablity，HRV)。采用12导联动心电分析系统(北京格瑞朗博科技发展有限公司)实时记录患者24 h全息动态心电图，计算相邻窦性心搏R-R间期差值的均方根(RMSSD)、24 h全部窦性R-R间期标准差(SDNN)、24 h每5 min节段窦性R-R间期均值的标准差(SDANN)及24 h相邻窦性心搏R-R间期差值>50 ms的百分比(PNN50)。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 两组心功能指标的比较

与治疗前比较，治疗后两组6MWT、LVEF均升高，且联合组高于贝那普利组；与治疗前比较，治疗后两组LVEDD、LVESD水平均降低，且联合组低于贝那普利组(P<0.05)。治疗后联合组4项指标变化幅度均大于贝那普利组(P<0.05；表2)。

表2 两组患者心功能指标的比较(n=72)

2.2 两组血压昼夜节律变化的比较

与治疗前比较，治疗后两组dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均降低，且联合组低于贝那普利组；与治疗前比较，两组SBP昼夜节律、DBP昼夜节律水平均升高，且联合组高于贝那普利组(P<0.05)。治疗后联合组SBP、DBP昼夜节律提高幅度明显大于贝那普利组(P<0.05;表3)。

表3 两组患者血压昼夜节律变化的比较(n=72)

2.3 两组心率变异性的比较

与治疗前比较，治疗后两组4项心率变异性指标均升高，且联合组高于贝那普利组(P<0.05),联合组变化幅度均大于贝那普利组(P<0.05；表4)。

表4 两组患者心率变异性的比较(n=72)

2.4 联合治疗效果的单因素分析

酒石酸美托洛尔联合贝那普利的治疗效果与年龄、NYHA分级、冠心病、瓣膜病、LVEF、肺部啰音、心律失常、肺动脉高压、脑钠肽治疗有关(P<0.05)；与性别、房室大小、心肌病、高血脂等无关(P>0.05)。

2.5 联合治疗效果的多变量Logistic分析

Logistic回归分析显示，年龄、NYHA分级、冠心病、瓣膜病、LVEF、肺部啰音、心律失常、脑钠肽、肺动脉高压和是否脑钠肽治疗为酒石酸美托洛尔联合贝那普利治疗EH合并FH疗效的影响因素(表5)。

表5 酒石酸美托洛尔联合贝那普利治疗效果的多变量Logistic分析

3 讨 论

EH是引起HF发生和发展的重要病因，当血压持续升高时，血压阻力增大，心脏开始变厚，从而代偿性引起心肌肥厚使得血管相应供血不够，造成心肌细胞凋亡，使心脏从厚变薄，心腔变大[5]。当心腔增大后，射血分数就会下降，收缩能力随之下降，最终引起心脏扩大、心力衰竭。因此治疗EH合并HF应首先降低血压，治疗原发性疾病。贝那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)，是临床长效降压药，其作用机制与血管紧张素转换酶(angiotensin converting enzyme,ACE)有关。ACE通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致血压升高[6]。ACEI通过有效抑制ACE导致血压下降。本研究使用贝那普利治疗后，两组患者SBP、DBP均降低，达到了降压的效果。

美托洛尔属β受体阻滞剂，在临床中可用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、甲状腺机能亢进等。本研究中，联合组患者治疗8周后HRV指标、心功能指标和血压昼夜节律变化均优于贝那普利组(P<0.05)，提示酒石酸美托洛尔治疗EH合并HF可提高患者心功能，改善了其HRV。美托洛尔可通过抑制交感神经活性表达，降低或阻断交感神经对心脏的作用，还可通过抑制房室传导而减慢室上性快速心律失常的心室率[7]。因此，患者使用美托洛尔可保护心脏的神经系统，提高HRV。美托洛尔改善LVEF、LVEDD和LVESD可能是因为β受体阻滞剂使茶酚水平受到抑制，调节了心肌细胞信息传导系统，产生心肌保护机制[8]。降压效果显现时，血管周围循环阻力降低，减轻了心脏负荷和心肌供血供氧不足，增强心肌收缩力和心室舒张功能，从而达到改善心功能的目的。单海慧等[9]报道结论与本文结论一致。

正常情况下，人体夜间血压比白天低10%～20%。EH患者由于血压的调节能力下降，往往会24 h血压持续较高，夜间血压下降不明显或不下降，甚至比白天血压更高，出现血压昼夜节律减弱或者消失[10]。本研究中，联合组治疗后SBP昼夜节律大于贝那普利组(P<0.05)，提示联合用药调节收缩压血压昼夜节律的效果更优。分析其原因可能是美托洛尔对心肌细胞产生保护作用，缓解心肌损伤，增强心肌收缩力，从而降低了心脏靶器官损害。本研究中，贝那普利组主要不良心血管事件发生率略高于联合组，与潘花等[11]得出的结果相符。这可能是美托洛尔可预防和治疗心血管疾病，美托洛尔经肝脏代谢，通过肾脏排出体外，其首过效应弱、体内代谢途径简单、大部份代谢产物无药理活性。因此，联合用药并不会加大药物不良反应，预后安全性高。经多因素分析显示，年龄为影响酒石酸美托洛尔联合贝那普利治疗效果的因素之一，这可能是因高龄患者身体机能发生了退行性改变，机体代偿能力变弱，发生心力衰竭时损伤了多个靶器官，因此对高龄患者应尽早给予药物强化治疗，关注其预后安全[12]。NYHA分级较低、肺部啰音和肺动脉高压均可加重心力衰竭的病情，宋昆鹏等[13]建议给予大株红景天注射液治疗，以改善病情。心律失常和LVEF异常可引发心脏泵功能损伤，甚至导致猝死，景国强等[14]提出，厄贝沙坦可降低EH患者恶性心律失常的发生，提高致颤阈值。脑钠肽可用于辅助治疗EH合并HF，促进心功能恢复，提高治疗效果。由于影响EH合并HF治疗效果的因素较多，临床中应依据患者具体病情制定治疗方案。

综上，酒石酸美托洛尔联合贝那普利治疗高血压合并心力衰竭疗效显著，有助于提高患者心功能，改善血压昼夜节律变化和心率变异性，预后安全，具有临床推广应用价值。但由于影响酒石酸美托洛尔联合贝那普利治疗效果的因素较多，临床中应依据患者具体病情制定治疗方案。