王国辉， 牛波波， 牛会忠

(河北省儿童医院普外一科，河北省石家庄市050031)

先天性巨结肠是一种先天性神经系统发育障碍，也是一种结肠上神经节细胞发育缺陷的疾病，在临床上主要表现为腹胀、便秘、严重结肠炎、严重感染和败血症，治疗手段包括保守治疗、肠造口术和根治性手术，临床以手术切除病变肠段为主。传统开腹手术创伤较大，低龄儿往往不能耐受。随着腹腔镜技术的成熟，先天性巨结肠手术也逐渐向腹腔镜辅助手术方向演变，在腹腔镜辅助下行Soave术因具有创伤小、术后恢复快等优势，逐渐应用于临床，但对术后患儿便控功能及肠道菌群的随访研究少见报道[1]，本文对此进行了随访研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2019年4月—2020年5月住院的先天性巨结肠患儿96例，根据便利抽样法均分为对照组和观察组。对照组男27例，女21例，年龄6个月～12岁，平均(8.17±0.67)岁；分型短段型9例，长段型15例，普通型24例。观察组男28例，女20例，年龄6个月～11岁，平均(8.42±0.64)岁；分型短段型10例，长段型16例，普通型22例。两组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。本研究获得本院医学伦理会批准。

纳入标准：①年龄6个月～12岁；②符合先天性巨结肠诊断标准[2]；③符合美国麻醉医师协会(ASA)[3]Ⅰ～Ⅱ级者；④患儿或监护人知情同意。排除标准：①病例资料不完整；②正在参加其他临床试验；③合并其他先天性疾病或严重精神病；④合并心、肝、肾等重要脏器疾病；⑤早产儿；⑥坏死性小肠结肠炎。

1.2 腹腔镜辅助下改良Soave根治术

对照组行传统开腹手术[4]。观察组行腹腔镜辅助下改良Soave根治术，操作如下。患儿建立人工气腹，拔出气腹针置入Trocar为光源孔，置入腹腔镜；于脐环左、右两侧取操作孔，分别置入超声刀和操作钳。镜下确定病变部位及范围，分离切断系膜，病变的结肠和近端直肠系膜游离到盆底，肛门撑开器扩张肛门，于齿状线上5～10 mm处行环形切开直肠20～30 mm切断直肠肌鞘，将病变的结肠游离并拖出，切除扩张段结肠后，缝合固定近端肠管浆肌层与直肠黏膜下组织，间断缝合近端肠管全层与直肠黏膜切缘，缝合完毕后留置肛管。接着重新建立气腹，检查结肠无扭曲、血运正常、内脏无损伤，关闭系膜裂孔，解除气腹，缝合术毕。比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中失血量、肠管切除长度、禁食时间、肠蠕动恢复时间和住院时间。

1.3 肠道微生态检测

比较两组肠道菌群数量和肠道微生物定植抗力(B/E)。所有受试者在术前、术后排便通畅后，留取新鲜粪便3～5 g，无菌容器盛装送检。在-80 ℃冰箱中取出实验菌株，Trizol法提取总mRNA，并经焦碳酸二乙酯处理过的蒸馏水溶解，使用紫外分光光度计对mRNA纯度进行检测，取1 μL总mRNA，行qRT-PCR反应，反应体系为20 μL。使用转录后的cDNA进行PCR扩增，PCR扩增体系按照说明书进行配置，PCR以U6作为内参物。PCR反应条件：95 ℃预变性2 min，然后变性95 ℃ 15 s 、退火65 ℃ 30 s循环40次。根据荧光数据，由软件iCycler Optical System Interface Software分析ct值，制备标准曲线，以溶解曲线计算双歧杆菌属、乳杆菌属、大肠杆菌、粪肠球菌的数量和肠道微生物定植抗力(B/E)值[5]。

1.4 便控功能评估和并发症观察

比较两组便控功能，术后6个月末参考临床排便功能评分标准[6]进行评估，内容包括便意、失禁、污便等，采用0～4分计分法，累计计分5～6分为优，3～4分为良，≤2分为差。比较两组术后并发症发生率，包括尿潴留、肛周皮炎、感染、小肠结肠炎等。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组手术相关指标的比较

观察组手术时间、术中失血量、禁食时间、肠蠕动恢复时间、住院时间等方面均优于对照组(P<0.05；表1)。

表1 两组患者手术相关指标的比较(n=48)

2.2 两组肠道菌群和B/E的比较

与术前比较，术后两组双歧杆菌、乳酸杆菌、粪肠球菌、B/E均升高，大肠杆菌降低(P<0.05)；观察组术后双歧杆菌、粪肠球菌、B/E均高于对照组术后(P<0.05；表2)。

表2 两组患者粪便中肠道菌群和B/E的比较(n=48)

2.3 两组便控功能的比较

观察组便控功能优良率明显高于对照组(P<0.05；表3)。

表3 两组患者便控功能的比较(n=48) 单位：例(%)

2.4 两组并发症发生率的比较

观察组并发症发生率较对照组明显降低(P<0.05；表4)。

表4 两组患者并发症发生率的比较(n=48) 单位：例(%)

3 讨 论

先天性巨结肠是由于结肠缺乏神经节细胞导致肠管持续痉挛，粪便瘀滞于近端结肠，导致近端结肠肥厚、扩张。先天性巨结肠可引起营养不良，影响患儿发育，重症者可导致肠炎，危及生命。该疾病具有一定的家族发病倾向，发病机理是远端肠管神经节细胞缺如，或功能异常，使肠管处于痉挛狭窄状态，肠管通而不畅，近端肠管代偿性增大，肠壁增厚。针对该病的治疗有很多种方法，其中手术切除肠段病变部位最有效，但传统开腹手术因创伤大，术中失血量多，增加了并发症发生风险，延长术后恢复时间。随着微创技术的不断成熟，腹腔镜技术被广泛应用于辅助多科室多疾病的治疗，该术式具有创伤小，出血少，术后并发症少，恢复快，可清晰观察到腹腔内的情况，准确定位病变位置及程度，实时观察腹腔有无出血等优势，克服了传统手术的弊端，使先天性巨结肠根治术往最新方向发展[7]。本研究结果显示，观察组手术时间、禁食时间、肠蠕动恢复时间、住院时间较对照组明显缩短，术中失血量明显减少，术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，分析其原因为腹腔镜辅助下改良Soave根治术切口小，并通过腹腔镜获得了更清晰的视野，减少了术中失血量，从而缩短术后恢复时间，与既往研究结论一致[8]。

评价巨结肠治疗效果最主要的指标是患儿术后排便情况，这一点直接影响患儿术后生活质量水平、营养及生长发育，目前临床上类似报道均显示其患儿术后便控功能良好[9]。本研究术后随访6个月发现，观察组便控优良率高于对照组(P<0.05)，分析其原因为腹腔镜辅助下改良Soave根治术镜下视野好，便于发现隐匿的病变部位，提高了疾病根治概率[10]；另外在腹腔镜辅助下切除了部分直肠肌鞘，降低了术后便秘发生率；此外术中可游离肠管，保证了肠管末端血运良好，直肠周围括约肌群得以保留，保证了直肠新的储便功能，因此腹腔镜辅助下改良Soave根治术后更符合生理排便形态[11]。

正常机体的肠道内存在肠道菌群，即种类与数量众多的微生物群落，当肠道菌群与宿主机体形成一个共生的稳定系统，可保护宿主肠道上皮，抑制炎性反应，对宿主机体的免疫稳定、生长发育具有十分重要的作用[12]。当肠道菌群失调时，微生物群落的种类与数目的平衡被打破，导致微生物屏障受损，增加了细菌感染风险[13]。文献[14]报道，先天性巨结肠患儿存在肠道菌群失调现象，肠道菌群参与了先天性巨结肠的发展。本研究中观察组术后双歧杆菌、粪肠球菌、B/E值均高于对照组(P<0.05)，提示腹腔镜下改良Soave术可明显增加肠道中正常微生物数量，恢复肠道菌群平衡。其可能的机制为改良Soave术可改变肠道菌群和物理化学环境，进而影响宿主胃肠道生理活动[15]。

综上所述，先天性巨结肠患儿接受腹腔镜辅助下改良Soave根治术治疗，可有效改善肠道菌群水平，术后便控功能良好，且术后并发症少，值得推荐。