乔向彬， 肖保军

(首都医科大学大兴教学医院超声科，北京市102600)

全球范围内乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤发病率首位，对中国女性健康造成重要威胁[1]。超声将乳腺分为致密型和非致密型，不同乳腺超声分型中良恶性乳腺结节的超声参数存在一定差异，可能制约常规超声鉴别乳腺结节良恶性的效能。乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)对乳腺结节的定性诊断具有一定的灵敏度，但其中BI-RADS4类结节恶性风险跨度大[2-3]。提高对不同超声分型的乳腺BI-RADS4类病变的诊断效能可避免良性病灶接受活检。超声应变力弹性成像中声触诊组织成像定量(virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ)技术很好地改进了传统脉冲辐射力成像(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)技术中剪切波速度(shear wave velocity，SWV)范围较小等局限性，对乳腺癌的定性诊断具有更高价值[4]。本文探讨VTIQ技术鉴别诊断不同超声分型的乳腺BI-RADS4类乳腺肿块良恶性的价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019年5月—2020年5月收治的230例乳腺结节患者为研究对象，年龄28～75岁，平均(45.39±10.72)岁，其中43例既往有良性乳腺疾病史。乳腺结节均为单发乳腺BI-RADS4类结节，良性147例，恶性83例，其中致密型乳腺结节共149例，良性98例，恶性51例；非致密型乳腺结节共81例，良性49例，恶性32例。致密型及非致密型乳腺背景下良恶性结节的主要组织病理类型间差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 230例病例资料 单位：例

1.2 病例选择标准

纳入标准：>20岁的女性；单发乳腺结节；常规超声诊断为BI-RADS4类乳腺结节；经穿刺病理活检或手术病理检查，病理资料完整；了解本研究内容，并签署知情同意书。排除标准：不符合病理活检指征者；超声测量乳腺结节最大径>5 cm者；结节局部皮肤破溃等原因导致难以测量者；严重器官功能不全者；存在超声弹力成像禁忌证者。

1.3 常规超声检查及分类

患者术前均接受US及VTIQ模式超声检查。检查医生均经过统一培训以降低主观差异对结果的影响，并经过一致性评价。使用西门子S3000超声诊断仪，配有VTIQ软件，选择9L4线阵探头，频率4～9 MHz。对患者乳腺病灶行常规超声检查，对符合入组标准的病灶记录二维声像图特征、血流情况及阻力指数数据。观察病灶的灰阶及血流图像特征并进行BI-RADS分类。参考相关标准，在乳头外上距离乳头3 cm处测量乳腺实质厚度(导管系统、腺泡及小叶内间质所占区域)占乳腺厚度(皮肤、浅筋膜浅层、皮下脂肪、乳腺腺体、浅筋膜深层全层厚度)的比例，≥1/3判定为致密型乳腺，<1/3判定为非致密型乳腺[5]。

1.4 VTIQ测量SWV值

清楚显示病灶最大切面区(周边正常乳腺组织)后切换至VTIQ模式进行ARFI，启动虚拟表格接口(virtual table interface，VTI)操作界面，嘱患者屏气，将肿块的速度时间积分(velocity-time integral，VTI)图像以定量方式表示；后转入启动声触诊组织量化(virtual touch tissue quantification，VTQ)操作界面进行操作，在速度模式图中SWV值由高至低分别呈现红色→黄色→绿色→蓝色，调整SWV量程(最大10 m/s)，以病灶内部呈现红色或黄色，周围背景组织呈现均匀的浅绿色或蓝色为标准，记录VTIQ速度模式图像，同一幅图通常取5～6组感兴趣区(region of interest，ROI)，同一位置连续测值5次，去除最大值和最小值后取均值代表该ROI的SWV值，乳腺结节各ROI的SWV均值记录为该乳腺结节的SWV值[6]。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 致密型及非致密型乳腺良恶性结节的SWV值比较

致密型乳腺结节SWV值与非致密型结节比较差异无显著性(P>0.05；表2；图1)，但致密型乳腺和非致密型乳腺恶性结节SWV值均显著大于良性组(P<0.05)。

表2 不同超声分型的乳腺BI-RADS4类结节SWV值比较 单位：m/s

图1 良恶性组乳腺结节超声及病理图像

2.2 VTIQ对致密型及非致密型乳腺背景下BI-RADS4类乳腺结节定性诊断价值

以病理结果为金标准，VTIQ技术下结节SWV平均值判断乳腺结节良恶性的ROC曲线下面积为0.82。取最佳SWV cut-off值6.14 m/s，VTIQ对诊断致密型乳腺及非致密型乳腺BI-RADS4类良恶性结节的灵敏度分别为0.712、0.956(P<0.05)，特异度分别为0.856、0.917(P>0.05；图2)。

图2 SWV对乳腺淋巴结定性诊断价值的ROC曲线

3 讨 论

乳腺癌早期临床表现隐匿，缺乏特异性征象[7]，因此乳腺癌的筛查、预防及早期诊断对改善患者预后具有重要意义。声弹性成像是通过组织弹性相关信息对其性质进行判断的方法，其中ARFI是一种定量测定组织弹性的新技术，在乳腺病灶的良恶性定性诊断中的价值是当下研究的热点[8-9]。VTI技术和VTQ技术等早期ARFI技术存在无法精确、便捷、可重复地获得SWV的局限性，新一代ARFI技术——VTIQ技术有质量图像、速度图像、位移图像、时间图像4种模式，融合了传统ARFI成像技术优势的同时弥补了传统ARFI的不足[10]。国内外均有研究显示VTIQ技术提高超声对乳腺结节定性诊断的效能[10]。

本文VTIQ对诊断致密型乳腺及非致密型乳腺BI-RADS4类良恶性结节的灵敏度分别为0.712、0.956，特异度分别为0.856、0.917，提示VTIQ技术对BI-RADS4类乳腺结节的定性诊断具有较高的价值效能，并具有无创、便捷的特点。本文230例单发BI-RADS4类乳腺结节中有17例(致密型15例，非致密型2例)经VTIQ技术判断为良性而病理结果为恶性(假阴性)，有17例(致密型14例，非致密型3例)经VTIQ技术诊断为恶性而病理结果为良性(假阳性)。假阴性及假阳性出现的原因可能与以下因素有关：患者在检查过程中配合度不高导致结节同一部位无法重复测量，造成测量值误差；结节位置位于皮下浅层时，取样框无法满意地将结节位于中央而造成操作者力度等外界应力对测量值的影响；部分腺病及纤维腺瘤等良性病变中导管及腺体生长活跃引起SWV值偏高；部分恶性结节中存在病灶液化导致对实性部分的VTIQ值存在一定困难。

研究表明，随着年龄的增长，乳腺恶性病变的发生率增加，会出现非致密型乳腺中乳腺癌的检出率高于致密型乳腺的现象[11]。不同超声分型的乳腺恶性乳腺结节的TNM分级及组织学分级、淋巴管浸润、结节的边界、纵横比及血流情况差异无显著性，但形态学上高回声晕发生率存在显著差异[12]。高回声晕是癌组织浸润周围组织后产生的边界区浸润带回声，在非致密型乳腺中形成高回声晕的比例较大；在致密型乳腺中形成高回声晕的比例较小。本文不同超声分型的乳腺中VTIQ对BI-RADS4类结节的特异度无显著差异，而对致密型乳腺结节的诊断灵敏度显著低于非致密型乳腺。VTIQ对BI-RADS4类结节的判定主要依据病灶内所选ROI的SWV均值，超声穿透对VTIQ的影响尚无明确结论，本文结果为该研究方向提供了初步的单中心数据参考，受限于较小的样本量，统计结果可能存在一定偏倚，仍需在后续研究中进一步经更大样本量、多中心、更完善的选择标准的研究来验证。

综上所述，VTIQ技术对BI-RADS4类乳腺结节具有较高的定性诊断效能，且致密型及非致密型乳腺中特异度无显著差异。