陆晖， 谭可平， 陈婵， 甘琼平， 覃国琦， 陆鹏

(联勤保障部队第九二三医院感染科，广西壮族自治区南宁市 530021)

肝硬化为中国常见慢性进行性肝病，普遍认为是由慢性乙型病毒性肝炎发展而成[1]。肝硬化与患者糖脂代谢紊乱之间存在一定相互作用。同时，乙型肝炎肝硬化患者的肠道微生态系统极易发生变化[2]。但目前对乙型肝炎患者的肠道微生态学研究并不多，其与肝功能、糖脂代谢紊乱之间的关系仍有待探讨。本研究分析乙型肝炎肝硬化肠道菌群变化与糖脂代谢指标的相关性，及其对肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)的预测效能。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2020年7月—2021年6月期间本院感染科收治的80例乙型肝炎肝硬化患者为肝硬化组，80例单纯乙型肝炎患者为乙肝组，并选取同期进行体检80例健康人群为对照组。各组研究对象的一般资料比较，差异无显著性(P>0.05；表1)，具可比性。

表1 各组研究对象的一般资料比较(n=80)

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合2019年版的《慢性乙型肝炎防治指南》[3]及《肝硬化诊治指南》[4]诊断标准；②无糖尿病既往史和家族史；③入组前3个月无免疫治疗病史；④入组患者均知情同意，自愿签署同意书。排除标准：①合并其他病毒感染；②合并药物性肝炎等其他类型肝炎；③曾接受过肝移植术、切除术等手术治疗；④伴未控制的严重感染；⑤患有精神障碍等疾病；⑥孕妇及哺乳期妇女。

1.3 16sRNA基因测序技术检测肠道菌群

采用16sRNA基因测序技术检测肠道菌群。入院后收集各组新鲜粪便标本，30 min内送检。应用QIAamp DNA提取试剂盒(德国QIAGEN公司)提取粪便DNA，以提取的DNA为模板,使用带Barcode的特异引物338F(5′-GTACTCCTACGGGAGGCAGCA-3′)和806R(5′-GTGGACTACHVGGGTWTCTAAT-3′)与高效高保真酶进行PCR反应，Mothur方法物种注释，采用Version 2.15.3 R软件进行多样性分析，记录肠道各菌群的拷贝数、衡量菌群丰度的Chao指数、衡量群落多样性的Shannon指数。

1.4 糖脂代谢指标检测

受检者禁食8 h以上，次日清晨采集空腹静脉血5 mL。同时测定空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)，2 h后再次采集静脉血测定餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，2hPG)。采集指尖末梢血，应用高效液相色谱法测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)。检测甘油三酯(triglycerides，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(highdensity lipoprotein cholesterol，HDLC)。

1.5 诊断标准

1.5.1 肝功能Child-Pugh分级 参考《慢性乙型肝炎防治指南2019年版》[4]：记录相关临床生化指标，HE的有无及其程度、腹水、血清总胆红素、血清白蛋白及凝血酶原时间，分为3个等级。A级为5～6分；B级为7～9分；C级为≥10分。肝功能Child-Pugh分级越高，肝功能损害程度越大，患者预后越差。

1.5.2 HE诊断标准 参考《肝硬化肝性脑病诊疗指南》][5]：①血氨增高>59 μmol/L；②脑电图有明显异常改变；③晚期肝癌患者出现一系列精神、神经异常征象。

1.6 统计学分析

应用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验；计量资料多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；采用Spearman秩相关分析肝功能Child-Pugh分级与肠道菌群的Chao指数和Shannon指数的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组肠道菌群变化比较

肝硬化组肠道菌群中拟杆菌门和厚壁菌门低于乙肝组和对照组(P<0.05)；肝硬化组变形菌门和梭杆菌门高于乙肝组和对照组，乙肝组变形菌门和梭杆菌门高于对照组(P<0.05；表2)。

表2 3组肠道菌群变化比较(n=80) 单位：%

2.2 各组菌群丰度Chao指数和多样性Shannon指数比较

肝硬化组Chao指数低于乙肝组和对照组，乙肝组低于对照组(P<0.05)；肝硬化组Shannon指数低于乙肝组和对照组(P<0.05；表3)。

表3 3组的菌群丰度Chao指数和多样性Shannon指数比较(n=80)

2.3 各组糖脂代谢指标比较

肝硬化组FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC高于乙肝组和对照组，乙肝组FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC高于对照组(P<0.05；表4)。

表4 3组糖脂代谢指标比较(n=80)

2.4 肝硬化HE和无HE患者肠道菌群丰度Chao指数、多样性Shannon指数、糖脂代谢指标比较

80例肝硬化患者中发生HE者18例，无HE者62例。肝硬化HE患者肠道菌群丰度Chao指数和多样性Shannon指数低于无HE患者(P<0.05；表5)。

表5 肝硬化HE和无HE患者肠道菌群丰度Chao指数、多样性Shannon指数比较

2.5 肝硬化HE和无HE患者糖脂代谢指标比较

肝硬化组内HE患者FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC高于无HE患者(P<0.05；表6)。

表6 肝硬化HE和无HE患者糖脂代谢指标比较

2.6 肠道菌群丰度Chao指数和多样性Shannon指数与肝功能Child-Pugh分级、糖脂代谢指标相关性

肝硬化组80例患者中Child-Pugh分级A级33例，B级30例，C级17例。Spearman秩相关分析显示，Chao指数和Shannon指数与Child-Pugh分级呈负相关(r=-0.608、-0.572，P<0.05)，与FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC亦呈负相关(r=-0.723、-0.658、-0.624、-0.510；r=-0.503、-0.521、-0.551、-0.464，P<0.05)。

2.7 肠道菌群丰度Chao指数和多样性Shannon指数、糖脂代谢指标预测HE的效能

各指标联合预测肝硬化HE的AUC值最大，为0.928，其诊断价值明显高于各指标单一诊断(表7)。

表7 肠道菌群丰度Chao指数和多样性Shannon指数、糖脂代谢指标诊断HE的效能

3 讨 论

肠道菌群是人体肠道的正常微生物，起着调节机体免疫功能的重要作用[7]。本研究发现各组患者肠道微生物群存在聚集差异，说明乙型肝炎患者会出现肠道菌群失衡的情况，但在优势菌方面与对照组健康人群相差不大，包含拟杆菌门和厚壁菌门，而随着疾病发展为肝硬化，优势菌占比也会显著降低。本研究发现肝硬化组Chao指数低于乙肝组和对照组；Shannon指数也会随着病情的加重逐渐降低，表示肝硬化会严重影响患者肠道中的菌群丰度和多样性，二者均能作为疾病发展的重要指标。

研究发现肝功能障碍极易造成机体的血糖、血脂水平上升或下降，而糖脂代谢异常也会严重影响肝硬化患者的预后效果，二者之间存在相互作用，对此临床可以针对糖脂代谢紊乱进行协同调节，以潜在靶点的形式应用于肝硬化治疗中[8-9]。本研究发现，肝硬化组FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC高于乙肝组和对照组，这可能是肝硬化患者肝脏损伤，导致机体促进葡萄糖摄取和利用的能力降低，需代偿性地过量分泌胰岛素，使患者发生高胰岛素血症，最终引发代谢综合征，出现血压、血脂等异常变化，形成糖脂代谢紊乱。

疾病分级可为早期诊断和治疗方案的选择提供较具体的临床参考，其中Child-Pugh分级是临床对肝硬化患者肝损伤程度进行量化评估的分级标准[10]。本研究发现，Chao指数和Shannon指数与Child-Pugh分级、FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC呈负相关，提示肠道菌群可影响肝功能。故对于肝硬化患者的临床诊疗，应当重视对肠道菌群和糖脂代谢的纠正。HE常见于肝硬化患者的失代偿期，是严重精神性疾病。本研究发现，HE患者Chao指数、Shannon指数均低于无HE患者；FBG、2hPBG、HbAlc及LDLC均高于无HE患者，提示上述指标可能均与HE相关，六种指标联合诊断价值高于各指标单一诊断，可指导临床后续相关检查的开展及临床诊疗方案的制定。

综上所述，肠道菌群及糖脂代谢可能参与了肝功能恶化及HE并发症的发生发展，六项指标联合诊断HE的效果最佳。