孙晓亮， 张结合， 官建中

(1.淮南新华医疗集团新华医院创伤科，安徽省淮南市 232052；2.蚌埠医学院第一附属医院骨科，安徽省蚌埠市 233004)

肱骨近端骨折是中老年常见的肩关节周围骨折，约占全身骨折的2.3%,中老年患者肱骨近端骨质流失严重，轻微间接暴力即可导致骨折[1]。大部分肱骨近端三部分骨折需手术治疗，传统手术沿胸大肌三角肌间隙入路，剥离显露后直视下复位骨折端，手术范围大，术后无法早期进行肩关节四维康复锻炼。随着加速康复外科(enhance recovery after surgery，ERAS)在肱骨近端骨折中的实施[2]，手术技术是其中重要的环节，本研究将肩峰外下小切口应用于ERAS中，采用间接复位的方式尽量减少骨折端周围软组织的剥离，肱骨头血运破坏小，促进患者术后肩关节功能的快速康复，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集本院2016年1月—2018年10月手术的肱骨近端三部分骨折患者31例，按随机双盲法分为两组。小切口组15例，男8例，女7例，年龄52～80岁，平均(60.27±10.51)岁，4例患有高血压和糖尿病；普通手术组16例，男9例，女7例，年龄54～78岁，平均(63.52±9.73)岁，6例患有高血压及糖尿病。两组均为闭合性骨折，两组以上资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意。纳入标准：①年龄>50岁，有明确肩部外伤史；②经X线诊断为肱骨近端NEER分型三部分骨折；④无开放性伤口；⑤受伤前肩关节功能良好，无肩关节疼痛及僵硬病史。排除标准：①病理性骨折；②开放性骨折；③伤后肩关节功能较差或有明确肩袖损伤；⑤有严重心肺脑部疾病，不能耐受麻醉及手术。

1.2 手术方法

所有患者术前均完善肩关节三维CT检查，明确骨折类型及移位情况，手术由相同创伤骨科手术团队完成。

小切口组患者行全麻或臂丛麻醉，取沙滩椅位，取肩峰外下纵行小切口，沿三角肌前中束之间进入，显露肱骨大结节骨折端，用骨膜剥离器向远端紧贴骨面剥离，注意保护腋神经，预先将肩袖止点过线穿肱骨近端锁定内固定系统(proximal humeral locking internal fixation system，PHILOS)钢板周围孔，将钢板利用微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术沿骨表面隧道置入，经过钢板边缘孔向肱骨头内打入克氏针定位，C臂机透视钢板高度满意后，于PHILOS钢板头钉下方首个普通螺钉孔拧入双皮质螺钉紧贴钢板，依靠螺钉拉力及钢板挤压作用使骨折端复位，纠正肱骨头外翻，再次透视，依次置入其他螺钉，闭合切口，内置负压引流管，术毕。

普通手术组患者取肩前外侧切口，沿胸大肌及三角肌间隙进入，显露骨折端，复位后克氏针临时固定，以结节间沟外缘及肱骨大结节顶点为参照放置PHILOS钢板，缝扎肩袖过线穿钢板周围孔，依次钻孔置钉，C臂机透视，闭合切口，内置负压引流管，术毕。

1.3 ERAS处理

术前口服氨酚曲马多，术后静脉镇痛泵联合口服止痛药，术前30 min抗生素应用预防感染，术后24 h引流<20 mL时拔除引流管，拔管后肩关节在前臂吊带保护下进行钟摆样主动锻炼，各手指及腕关节主动屈伸训练，针对年龄>75岁患者予以阿法骨化醇口服，出院后按时门诊随访，共随访1年。

1.4 观察指标

比较两组切口长度、手术时间、出血量、住院时间、术后骨痂形成时间及并发症，比较两组术后3个月、6个月、12个月Constant-Murley肩关节功能评分[3]、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[3]和术后12个月肩关节四维活动度[4]。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组手术指标和并发症的比较

小切口组切口长度、手术时间、住院时间、术中出血量、术后骨痂形成时间均小于普通手术组(P<0.05；表1)。小切口组1例发生肱骨头螺钉松动退出，门诊局麻小切口取出；普通手术组1例发生切口脂肪液化，门诊换药后愈合。两组术后并发症比较差异无显著性(P>0.05)。典型病例影像资料见图1。

表1 两组手术指标和并发症的比较

图1 中老年肱骨近端三部分骨折典型病例小切口组患者，女，65岁，右肱骨近端三部分骨折，A为术前X线片；B为术中拧入复位螺钉后；C为臂机透视结果；D为术中切口照；E为术后3个月复查X线片；F为术后1年X线片。普通手术组患者，男，69岁，左肱骨近端三部分骨折，G为术前X线片；H、I为手术中透视正侧位；J为术中切口；K为术后3个月复查X线片。

2.2 两组VAS评分和Constant-Murley肩关节功能评分的比较

两组间比较，肩关节疼痛VAS评分及Constant-Murley肩关节功能评分术后3个月、6个月差异有显著性(P<0.05)；术后12个月差异无显著性(P>0.05；表2)。

表2 两组VAS评分和肩关节功能Constant-Murley评分的比较 单位：分

2.3 两组肩关节四维活动度的比较

术后1年随访时，两组肩关节前屈、后伸、外展及上举4个方向的活动度比较差异无显著性(P>0.05；表3)。

表3 两组肩关节四维活动度的比较 单位：(°)

3 讨 论

随着人口老龄化，肱骨近端骨折的发病率升高明显[5]，对于大部分移位>1 cm、断端成角>45°的患者，手术为首选治疗。手术方式包括内固定及人工关节置换，其中不伴有肱骨头脱位的肱骨近端三部分骨折仍以内固定治疗为主。传统手术利用胸大肌及三角肌间隙入路，剥离范围较大，不利于骨折块的血运保护，难以促进骨折快速康复。

3.1 肩峰外下小切口的优势

本研究小切口手术组采取肩峰外下方小切口联合MIPPO置板，切口长度显著短于普通手术组，减少术中出血及术后引流，手术中沿三角肌前中束间隙进行钝性分离可轻松显露下方的肱骨大结节骨折块，不破坏三角肌止点，而传统胸大肌三角肌入路偏前，需向外侧剥离部分三角肌止点以显露大结节，影响骨块的血运，在术后的骨痂形成时间上小切口手术组明显短于普通手术组，而对三角肌止点的剥离，影响术后肩关节早期的四维康复锻炼(包括前屈、后伸、外展、上举)，小切口组术后3个月及6个月VAS评分低于普通手术组Constant-Murley评分明显高于普通手术组。王华松等[6]利用三角肌微创入路结合PHILOS钢板治疗老年外展崁插型肱骨近端骨折，术后6个月优良率为88%,患侧与健侧肩关节的四维运动度无差异。本研究中，两种手术入路在随访12个月时VAS评分和Constant-Murley评分比较差异无显著性,表明小切口优势体现在骨折的早期快速康复中。

3.2 小切口与ERAS

加速康复外科(ERAS)理念在创伤骨科中应用最早的是老年髋部骨折[7],对于中老年肱骨近端骨折，ERAS理念同样重要，临床上应尽量推荐微创的手术方式[8]。本研究小切口组患者的住院时间显著短于普通手术组,术中出血量及手术时间均明显小于普通手术组。由于术中采用经钢板提拉复位方式，对骨折端的血运干扰小，术后随访发现骨痂出现时间显著短于普通手术组。早期骨痂形成有利于肩关节四维康复锻炼，符合ERAS理念，术前口服氨酚曲马多及术后静脉镇痛泵应用，配合术中微创技术，缩短了术后肩关节四维康复锻炼的开始时间。

3.3 使用小切口时的注意事项

应用肱骨近端锁定钢板系统(PHILOS)时，需先将骨折复位，再按结节间沟外3 mm及大结节下方5 mm[9]放置钢板并钻孔固定,在此位置时PHILOS钢板与骨表面最为匹配，为钢板放置的传统位置。小切口手术中，由于沿三角肌直接入路，切口更偏外侧有利于肱骨大结节骨折块显露及复位，钢板放置偏外侧，先拧入肱骨头下方第1枚普通螺钉作为复位螺钉,将螺钉的提拉力量转化为钢板对于骨折端之间的挤压作用从而复位，减少了骨折端周围的剥离，保护了间沟内弓形动脉[10]，恢复股骨头倾斜角及偏心距[11]。采用小切口时还需注意保腋神经，研究表明肩峰外下切口5 cm以内为安全区[12]，超过该区域，腋神经从后侧紧贴骨膜向前绕行，进行MIPPO置板前一定要预先进行严格骨膜下剥离，Calcar螺钉[13]置入时应仔细操作，避免对腋神经的牵拉刺激，否则易造成腋神经医源性损伤。本组病例未出现腋神经损伤情况。

综上所述，肩峰外下小切口在治疗中老年肱骨近端三部分骨折中安全有效，可应用于肱骨近端骨折的ERAS，促进肩关节早期功能训练，但本技术有一定的适用范围，需根据不同患者制定个性化的治疗及康复计划。另外本研究病例数较少，需要后期更深入研究。