刘丹 罗春 邓晓杰 戴蓓 罗倩

【摘要】作为临床发病率最高的恶性肿瘤之一，肺癌不但会对患者的生理及心理健康造成极大的损害，还会导致患者面临的死亡风险显著升高，非小细胞肺癌（NSCLC）在东亚人群中较为多发。表皮生长因子受体（EGFR）基因为常见突变驱动基因，在EGFR-TKI耐药后组织样本T790M突变阳性率非常高，肺部CT影像学特征及临床病理资料对临床预测和判断EGFR基因突变、T790M突变的非小细胞肺癌患者预后有重要价值。ddPCR技术在EGFR基因突变及T790M突变检测中的应用价值较高，可以提高检验灵敏度和特异性，临床价值较高。本文旨在分析EGFR基因突变的非小细胞肺癌患者的肺部基础病变，可为临床明确是否需要进行基因检测及靶向指导提供参考，同时还能够为临床提供临床实验室预测因素及影像基因组学等相关资料，有助于临床判断患者预后并能够为临床靶向用药提供指导和参考。

【关键词】非小细胞肺癌；EGFR检测；T790M检测；ddPCR检测

Research status of T790M mutant non-small cell lung cancer

LIU Dan， LUO Chun， DENG Xiaojie， DAI Bei， LUO Qian

Changsha traditional Chinese medicine hospital （Changsha eighth hospital）， Changsha， Hunan 410100， China

【Abstract】As one of the most malignant tumors with clinical incidence rate，lung cancer not only can cause great damage to the physical and mental health of patients，but also cause the death risk of patients to increase significantly，and non-small cell lung cancer（NSCLC）is more common in East Asia.Epidermal growth factor receptor（EGFR）gene is a common mutation driver gene. After EGFRTKI resistance，the posit ive rate of T790M mutation in tissue samples is very high.Lung CT imaging characteristics and clinicopathological data are of great value f or clinical prediction and judgment of the prognosis of non-small cell lung cancer patients with EGFR gene mutation and T790M mutation. ddPCR technology has high application value in the detection of EGFR gene mutation and T790M mutation，which can improve the sensitiv ity and specificity of the test，and has high clinical value.The purpose of this paper is to analyze the basic lung lesions in patients with nonsmall cell lung cancer with EGFR gene mutation，It can not only provide reference for clinical determination of the need for gene detection and t argeted guidance，but also provide clinical laboratory predictors，image genomics and other relevant data，help to judge the prognosis of patients，a nd provide guidance and reference for clinical targeted drugs.

【Key Words】Non small cell lung cancer； EGFR detection； T790M detection； DdPCR detection

肺癌在全球范圍内均具有较高的发病率和死亡率，在东亚人群中发生率较高的驱动基因突变类型，表皮生长因子受体（EGFR）基因突变发生率约为30%～40%。作为临床新兴治疗药物，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）具有高效及安全等特点，为临床治疗EGFR突变阳性的进展期NSCLC患者的一线药物，但是应用过程中不可避免地会出现激发性耐药现象，当前研究认为EGFR-TKI耐药后，组织标本的T790M仍具有较高的突变阳性率，约为60%，数据显示耐药通常于8～10个月出现。

研究报道表明，EGFR基因突变主要人群相关因素包括腺癌、非吸烟、女性及亚洲等。18～21号外显子为突变多发部位，其中，常见敏感突变包括21号外显子L858R点突变及19号外显子缺失[1]。俞哲燕等人的研究表明：患者预后与肿瘤分化程度呈正相关，即患者肿瘤分化程度越高则预后越理想，表明通过EGFR突变检测阳性率于临床判定肺癌患者预后及根据肺癌细胞分化程度对患者预后进行判断存在较高的一致性。突变率与TNM分期及淋巴结转移等因素无明显关联。原发性肺腺癌EGFR突变率较高的相关因素包括病理上分化程度高、吸烟指数低于400或者非吸烟及女性等。Sugano等研究结果显示，与无GGO病灶患者相比，含GGO男性患者EGFR突变率明显更高[2]。

T790M突变与一代和二代EGFR-TKIs原发或继发耐药均有关，T790M基因突变来源还不明确，是获得性还是选择性存在争论。Lucia等人的研究表明EGFR的L858R突变对小的酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）如吉非替尼和厄洛替尼特别敏感。由于第二个突变T790M所产生的耐药性，这种效力降低了，随后产生了一个双重突变L858R/T790M。又有学者认为第一代EGFR-TKIs获得性耐药的机制主要包括二次耐药突变（20外显子T790M突变）、旁路激活、（MET及HER2扩增）、组织学转化等。其中T790M突变占50%～60%，T基因扩增、突变等占5%～22%。另有学者认为获得性耐药在EGFR-TKIs治疗前T790M突变率较低（0%～2%），而耐药后T790M突变率明显增加（50%～60%）。来自国外的几项大型研究均表明：在TKI血浆样本中，女性、从不吸烟和腺癌与NSCLC患者较高的T790M突变率无显著相关。在非TKI样本中，T790M突变率为16%。T790M突变的频率与年龄、性别和第一代EGFRTKI治疗的类型无关，研究同时表明外显子19缺失、L858R缺失和EGFR-TKI治疗时间与T790M突变相关，初次活检时的脑转移与获得性T790M突变有关。Moktsk等的研究表明EGFR突变患者的临床特征可预测T790M突变概率。年龄<65岁、常见经典突变（DeLl9突变）、对一线EGFR-TKI治疗反应良好与疾病进展时出现T790M（+）显著相关。出现T790M（+）的肿瘤更具有侵袭性，与T790M（-）组相比，T790M（+）组肿瘤转移灶数量更多，肝脏转移发生率更高，而肺部转移相对较少。该研究同时显示：奥希替尼较化疗组有绝对优势，尤其在OS方面。阿法替尼用于一线治疗能够提高T790M突变纯度，有利于后续三代EGFR-TKI的疗效，是一线治疗的优先选择。与经典突变相比，21号外显子L858R点突变与T790M（+）相关性更高。而夏大庆等人的研究结果表明1代TKI治療大于12个月可能是T790M突变阳性的预测标志。IMPRESS研究提示：一代EGFR-TKI耐药后，化疗联合原来使用的EGFR-TKI，OS更差而且出现了更多的毒副作用，实际上总体上来说效果不如直接停用TKI换用化疗方案。对于T790M突变阴性患者，TKI耐药换用化疗方案是最好的治疗方法。

作为EGFR基因检测金标准，DNA直接测序法为常用检测手段，但是该检测方法缺点较为明显，主要表现为对组织样本有较高的要求且检测灵敏度较低。液体活检应运而生，不但有助于临床在安全且无创的条件下进行样本检测，同时还有利于精准检测EGFR基因，特别是对EGFR基因状态进行动态监测，还可为临床应用靶向药物以及判断患者早期耐药情况等提供重要指导。作为新兴诊断技术，微滴数字PCR（droplet digital PCR，ddPCR）主要表现为于传统PCR扩增前对样品实施微滴化处理，将样本分成若干个微滴后实施PCR扩增并依照阳性微滴数量、比例及泊松分布原理等即可获取靶向分子起始拷贝浓度及数量，具有较高的检测灵敏度（高达0.001%），属于核酸分子绝对定量技术，肿瘤组织缺失时能够作为替代检测方式。研究发现ddPCR检测NSCLC患者血液EGFR及T790M灵敏度及特异度均较高，分别为71%、79%[3]。Evans Matthew等人的研究表明ddPCR技术可以帮助拒绝或没有资格进行组织活检的患者进行T790M检测。

综上所述，识别EGFR突变类型非常重要，EGFR突变，T790M（+）临床、影像有其特点，争取早期TKI治疗，从而使临床获益，液态活检被批准用于T790M检测，有其优势。目前有关EGFR、T790M及ddPCR的研究还比较局限，尚需进一步研究为非小细胞肺癌患者提供更多的药物研究和治疗的理论基础。

参考文献

[1] 李锐，叶胜兵，时姗姗，等.1470例非小细胞肺癌EGFR基因突变与临床病理特征的关系[J].诊断病理学杂志， 2019（9）：607-608.

[2] 俞哲燕，周建娅，徐旋里，等.肺腺癌EGFR突变的临床特征及影像学特点[J].临床放射学杂志，2015，34（2）： 199-203.