黄华敏

0 引 言

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)是冠心病最严重的类型，临床上首选急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗，能够有效再通冠脉、挽救濒死心肌[1]。但是，PCI后仍有部分心肌发生不可逆的缺血坏死、部分心肌发生缺血再灌注损伤，进而会发生院内不良心血管事件并影响预后、增加死亡率[2-3]。在临床实践中，尽早进行STEMI患者PCI后发生院内不良心血管事件的筛查、发现可能发生不良心血管事件的高危患者并进行防治，有助于改善预后、降低死亡率。

心电图在STEMI的诊断及病情评估具有重要意义，并且检查过程简便、无创。近些年QRS-T夹角、P波离散度等新的心电图指标被用于STEMI病情及预后的评估，QRS-T夹角反映心室除极及复极过程，P波离散度反映心房的非均质电活动。STEMI患者发生心肌缺血坏死及PCI后缺血再灌注损伤会影响心肌电活动，造成QRS-T夹角、P波离散度改变。有研究报道，QRS-T夹角及P波离散度对PCI后恶性心律失常具有预测价值[4-5]，但两者对PCI后其他不良心血管事件的评估价值尚不清楚、两者联合进行预测的价值也未见报道。因此，本研究以主要不良心血管事件(MACE)为观察终点，通过对照分析、logistic回归分析、ROC曲线分析系统探究心电图QRS-T夹角与P波离散度联合使用对STEMI患者急诊PCI预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2018年3月—2020年10月在解放军第305医院接受急诊PCI治疗的STEMI患者。纳入标准：①符合指南中疾病的诊断标准[6]，发病后12 h内接受急诊PCI；②PCI成功，病变部位的管腔通畅率>80%；③PCI后1 h内完成12导联心电图检查；④临床资料完整。排除标准：①既往有心肌梗死病史、支架植入术、心律失常病史；②合并恶性肿瘤、甲状腺疾患、自身免疫性疾病。共纳入162例患者，根据院内MACE发生情况分为MACE组(n=36)和非MACE组(n=126)。本研究在取得患者知情同意，并获得医院伦理委员会批准[批准号：(2017)科研伦理第(12)]后实施。

1.2 院内MACE的评价院内MACE包括：①死亡；②急性心力衰竭：梗死血管相关的急性左心衰、右心衰、全心衰[7]；③恶性室性心律失常：三度房室传导阻滞、多形性室性期前收缩、R-on-T室性期前收缩或多形性室性心动过速、尖端扭转室性心动过速、心室颤动[8]；④再发心肌梗死：原支架再狭窄引起心梗或者其他罪犯血管引起心梗[6]；⑤卒中：出血性脑卒中和缺血性脑卒中[9-10]。

1.3 PCI后心电图QRS-T夹角与P波离散度的评价PCI后1 h内完成12导联心电图，根据心电图结果计算QRS-T夹角和P波离散度。找出12导联中QRS最大向量与T波最大向量、计算T波电轴与QRS波电轴差值的绝对值为QRS-T夹角；找出12导联中最大P波时限及最小P波时限、计算最大P波时限与最小P波时限的差值为P波离散度，P波时限为P波偏低等电位线起点到等电位线终点的时限。

1.4 临床资料的收集查阅入组STEMI患者的病历，收集以下临床资料：性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、体重指数(BMI)、发病至发病时间、入院时收缩压(SBP)及舒张压(DBP)、病变血管数目；入院时血红蛋白(Hb)、白细胞计数(WBC)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、随机血糖、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、肌酐(Cr)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白(cTnI)。

2 结 果

2.1 MACE组与非MACE组一般资料的比较MACE组和非MACE组性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、BMI、发病时间、发病至入院时SBP及DBP的比较，差异无统计学差异(P>0.05)；MACE组的年龄、多支病变比例高于非MACE组(P<0.05)。见表1。

表1 MACE组和非MACE组急性ST段抬高型心肌梗死患者一般资料的比较

2.2 MACE组与非MACE组实验室指标的比较MACE组和非MACE组入院时Hb、WBC、PLT、TC、TG、LDLC、HDLC的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MACE组入院时的hs-CRP、随机血糖、CK-MB、cTnI水平高于非MACE组(P<0.05)。见表2。

表2 MACE组和非MACE组急性ST段抬高型心肌梗死患者入院时实验室指标的比较

2.3 MACE组与非MACE组QRS-T夹角与P波离散度的比较MACE组PCI后的QRS-T夹角、P波离散度均高于非MACE组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 MACE组与非MACE组急性ST段抬高型心肌梗死患者QRS-T夹角与P波离散度的比较

2.4 院内MACE影响因素的logistic回归分析以院内MACE的发生情况为因变量，以MACE组与非MACE组比较有统计学差异的因素为自变量，在logistic回归模型中进行多因素分析显示，QRS-T夹角、P波离散度进入方程，PCI后的QRS-T夹角、P波离散度是院内MACE的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 院内MACE影响因素的logistic回归分析

2.5 QRS-T夹角与P波离散度预测院内MACE的ROC曲线分析QRS-T夹角、P波离散度均对院内发生MACE具有预测价值(P<0.05)；以logistic回归分析得到的回归方程(-8.300+0.050×QRS-T夹角+0.065×P波离散度)作为联合指标，联合指标对院内MACE具有预测价值(P<0.05)；见图1。QRS-T夹角与P波离散度单独及联合预测院内MACE的ROC曲线分析见表5。

表5 QRS-T夹角与P波离散度预测院内MACE的ROC曲线分析

a: QRS-T夹角；b: P波离散度；c:联合指标

3 讨 论

急诊PCI是治疗STEMI的重要手段，能够有效再通冠脉、挽救濒死心肌。但是，受到心肌缺血坏死及缺血再灌注损伤等病理生理机制的影响，PCI后不可避免会发生心血管疾病。院内MACE是研究PCI后心血管疾病的主要终点事件，国内外相关的研究显示STEMI患者PCI后院内MACE的发生率约15%～20%[11-14]。本研究共纳入162例STEMI患者、其中27例发生院内MACE，院内MACE发生率为17.28%，与既往国内外研究院内MACE发生率的报道接近[11-13]。

院内MACE的发生不仅增加死亡率，也对PCI的远期预后产生不利影响，因此需要对院内MACE进行积极防治。已有临床研究报道，PCI前进行尼可地尔治疗、PCI中进行血栓抽吸及使用替罗非班显著降低PCI后MACE的发生率[15-17]。在临床实践中，在STEMI患者入院时或PCI后早期识别可能发生院内MACE的高危人群，有助于尽早制定个体化防治方案，进而降低MACE发生率、改善PCI预后。国内外多项研究认为，PCI后院内MACE的影响因素复杂，虽然MACE与非MACE患者间存在多项血常规指标及血生化指标的差异，但在logistic回归模型中血常规指标及血生化指标与MACE的发生无关[18-19]。心肌损伤标志物CK-MB、cTnI可用于MACE的评估，但入院时CK-MB、cTnI的水平与MACE的发生无关，仅PCI后CK-MB、cTnI的峰值可用于MACE的评估[18-19]，但峰值无法在PCI后早期进行MACE的评估，因此临床应用价值有限。本研究通过MACE组与非MACE组的比较及logistic回归分析证实患者的一般资料及入院时实验室指标均与MACE的发生无关，与既往MACE影响因素的研究一致。

心电图是可在床边完成、操作简便且无创的辅助检查手段，近些年兴起了QRS-T夹角、P波离散度等新的心电图指标。QRS-T夹角反映了心室肌的除极及复极过程，在生理状态下心室肌的除极与复极过程协调、QRS-T夹角较小；P波离散度反映心房内非均质电活动，在生理状态下心电传导正常、P波离散度较低。当心肌发生缺血坏死及缺血缺氧损害时，心室肌发生损伤、除极及复极过程发生改变，心电图表现为QRS-T夹角增加[20-21]；心房内会出现异位兴奋点，心电图表现为P波离散度增加[22]。有研究报道，PCI后QRS-T夹角及P波离散度增加与恶性心律失常[3-4]、PCI后1年内死亡[23]的发生有关。恶性心律失常是PCI后MACE之一，但目前缺乏上述两项心电图指标评估PCI后MACE的临床研究证据。

本研究将心电图QRS-T夹角及P波离散度用于PCI后院内MACE的评估。首先，通过组间比较发现MACE组的PCI后QRS-T夹角、P波离散度均高于非MACE组；而后在logistic回归模型中分析并证实PCI后QRS-T夹角、P波离散度是院内MACE的影响因素。与之相关的原因可能是心肌在经历STEMI发病后的缺血坏死及PCI治疗后的缺血再灌注损伤会影响心房及心室的电活动，进而造成QRS-T夹角、P波离散度的变化[15-17]。以此为基础，进行ROC曲线分析证实PCI后QRS-T夹角、P波离散度单独及联合均对MACE具有预测价值，其中联合指标是logistic回归模型中得到的回归方程，以回归方程为联合指标预测的曲线下面积较单一指标稍增加、但未明显提高灵敏度和特异性。

综上所述，PCI后1 h内进行心电图检查、发现QRS-T夹角及P波离散度增加与STEMI患者急诊PCI后发生院内MACE有关，通过心电图检测QRS-T夹角、P波离散度对PCI后院内MACE具有预测价值。但是，联合使用QRS-T夹角及P波离散度并未取得较单一指标更理想的预测价值，其原因可能是本研究的样本量较小、尤其是MACE组的病例数较少，未来应通过扩大样本量的方式来优化QRS-T夹角及P波离散度的联合回归方程，进而为今后临床筛查PCI后发生院内MACE的高危STEMI患者提供新思路和新方法。