齐红梅（天津市宝坻区妇产医院超声科，天津 301800）

输卵管妊娠是异位妊娠的常见类型之一，若未及时发现，孕囊会逐渐增大，使输卵管破裂，引起盆腔出血，进而危及患者的生命健康和生育功能［1］。输卵管妊娠治疗以药物和手术为主，需要尽早诊断，明确孕囊位置、大小，有利于患者选择合适方法进行治疗。目前，影像学检查是输卵管妊娠诊断的主要手段，其中超声通过扫描腹获取盆腔影像学图像，具有穿透力强、灵活力强、扫查范围广的特点，可以清晰显示宫腔结构［2］，但腹部超声频率较低，对细微结构无法清晰显示，而且还会受到腹壁脂肪与肠气的影响，漏诊率较高；经阴道超声是新型的超声检查技术，将探头置入阴道内，清晰显示宫腔和附件区情况，同时避免盆腔肠管胀气、声像环境复杂对诊断结果的干扰［3］，诊断价值较高。对此选取2020年1月1日至2021年10月1日我院收治的144例输卵管妊娠患者，探讨经腹部超声与经阴道超声检查对输卵管妊娠的诊断价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月1日至2021年10月1日我院收治的144例输卵管妊娠患者，其中左侧69例、右侧75例；停经时间31～52（39.25±3.74）天；有流产史52例，2次及以上妊娠57例，初次妊娠35例；体质量指数19～26（23.12±1.55）kg/m2；年龄20～36（27.65±3.35）岁。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）影像学检查相关资料齐全；（2）尿人绒毛膜促性腺激素呈阳性；（3）超声检查宫内未见明显孕囊；（4）停经或阴道不规则出血；（5）经手术证实单侧输卵管妊娠。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）伴生殖器官疾病；（3）精神异常。

1.3 方法

1.3.1 经阴道超声检查 采用GEVoluson经阴道超声检查仪（美国GE公司，型号VolusonE8）检查，要求患者排尽尿液，取膀胱截石位体位。将耦合剂涂抹于探头表面，再套上无菌避孕套，频率调为5～8 MHz，置入探头，直至阴道后穹隆部位处，全方位、多角度探查扫描，观察患者宫腔有无孕囊，并记录孕囊的心管搏动、胚芽，扫査双侧宫角和圆韧带，判断宫角有无妊娠、输卵管间质部有无妊娠；选择双侧输卵管连续追踪模式扫查输卵管，借助推挤探头或腹部施压的方式，提高扫查清晰度。若患者结肠粪便较多时，需嘱咐患者排便或洗肠后再次扫查，持续追踪输卵管管腔有无增粗、包块。在腹部施压时，观察妊娠囊和卵巢及肠管的关系，确定妊娠部位，并观察孕囊和胎心情况。

1.3.2 经腹部超声检查 检查前，告知患者饮用温开水300 ml左右，使膀胱充盈，取平卧位，采用彩色超声检查仪（美国GE公司，型号为E8）及其配套设备对所有患者进行检查。探头频率调为3.5 MHz，将耦合剂涂抹于探头上，并规避肠腔气体、腹壁脂肪层等问题，于耻骨联合上方不同方向扫描，探查子宫、附件、盆腔、结肠旁沟等部位，判断宫腔内有无孕囊、附件内有无包块，并记录包块内有血管搏动、胚芽等情况。采用能量彩色多普勒血流显像技术观察包块内部和周围有无血流信号。

1.4 临床观察指标 对比两种检查方法对输卵管妊娠检出率、超声图像检出率、大小不同包块的检出率。超声对输卵管妊娠的诊断标准：附件区包块出现类妊娠囊的环状高回声结构，壁厚≥2 mm，内为小液性暗区。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 23.0统计学软件进行处理。计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方法输卵管妊娠检出率比较 经阴道超声检查检出率为95.83%，高于经腹部超声检查的88.19%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两种检查方法输卵管妊娠检出率比较[n(%)]

2.2 两种检查方法超声图像检出率的比较 经阴道超声检查对附件包块卵黄囊、胚芽、原始心管搏动、宫内假孕囊的检出率高于经腹部超声检查，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两种检查方法超声图像检出率的比较[n(%)]

2.3 两组检查方法对大小不同包块的检出率比较当包块直径<2 cm，经阴道超声检出率高于经腹部超声检查，差异有统计学意义（P<0.05）；当包块直径为2.0～3.0 cm，经阴道超声检出率高于经腹部超声检查，差异有统计学意义（P<0.05）；当输卵管妊娠包块直径>3.0 cm，经阴道超声和经腹部超声检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组检查方法对大小不同包块的检出率比较[n(%)]

3 讨论

输卵管妊娠是常见的异位妊娠类型之一，因输卵管出现炎症，导致管腔阻塞或狭窄，阻止受精卵移动，使受精卵着床于输卵管管腔，进而造成输卵管异位妊娠，若不尽早诊断和治疗，可引发输卵管破裂或大出血。尽早诊断，对临床治疗输卵管妊娠患者提供重要依据。包块直径>3 cm时，异位妊娠包块邻近破裂或已经破裂会合并出血，需及时采取输卵管切除手术治疗［4］。异位妊娠包块直径<2 cm时，可选择药物保守治疗，既能保留患者的输卵管生理结构，又能避免手术痛苦，最大限度节省医疗资源。因此，为了提高输卵管妊娠患者的生活质量，应尽早诊断和治疗。目前，临床主要采用彩超诊断输卵管，可以观察患者的子宫腔妊娠囊声像，还可以根据血流信号鉴别真假孕囊，超声检查根据扫描部位的不同可分为腹部超声扫描、经阴道超声扫描。

此次研究结果显示，经阴道超声检查检出率高于经腹部超声检查（P<0.05），提示经阴道超声能显著提升输卵管妊娠检出率。彩色多普勒超声可以显示输卵管妊娠包块周围的血流信号，以红细胞散射能量的总积分通过彩色编码显示血流速度或低流量的血流信号，有利于观察异位妊娠患者妊娠包块血流分布范围和血管分级程度，以此判断异位妊娠的情况。经阴道超声检查出现6例漏诊，可能与病灶较小，血流信号和回声信号显示困难有关，也可能与受精卵着床位置高、输卵管妊娠位置较深、超过经阴道扫查范围等因素有关。宫内假孕囊超声表现为子宫稍大，宫腔内无妊娠囊声像，子宫内膜增厚，宫内真孕囊超声影像学表现为宫腔液性暗区，呈偏心环状，孕囊周围绒毛回声光环，经彩色多普勒超声显示宫内真孕囊周围血流信号丰富，故而有效鉴别真假孕囊，提高检出率［5］。但经腹部超声检查受到肥胖、膀胱充盈程度和肠道气体等因素影响，而降低对输卵管妊娠诊断敏感度，增加漏诊情况，从而降低检出率。经阴道超声频率高，可以提高输卵管孕囊的分辨率，还能直接接触盆腔器官，更好地显示卵黄囊、原始心管搏动、胚芽等细致结构，从而有效判断妊娠包块与卵巢的关系，不受膀胱充盈差异性的影响［6］。本研究结果显示，经阴道超声检查对附件包块卵黄囊、胚芽、原始心管搏动、宫内假孕囊的检出率高于经腹部超声检查（P<0.05），与何平英［7］研究结果相一致。这提示经阴道超声检查可以清晰显示附件区结构。这是因为经腹部超声检查注重宫腔内检查，而忽略附件区检查，容易将宫腔内假孕囊误诊为真孕囊，同时对较小或不典型病灶，难以检出包块细微结构。经阴道超声探头频率较高，可以改善图像质量，还能在放大、动态环境下多方位扫查，获得动态横切面、纵切面和斜切面，充分显示输卵管妊娠包块表现的膨大区域［8-9］。此外，在腹部施压或探头加压的情况，也能观察输卵管包块、卵巢与肠管的相对运动，这些运动能清晰显示附件区卵黄囊、原始血管搏动、胚芽等图像特征［10］，有利于区分卵巢黄体、输卵管包块等，提高输卵管妊娠的确诊率。黄体破裂声像图表现为附件区包块及盆腔积液，与输卵管妊娠声像图相似，但可根据血清检查进行鉴别诊断。

本研究结果显示，相比于经腹部超声，经阴道超声对直径<2 cm包块、2.0～3.0 cm包块检出率较高（P<0.05）；当输卵管妊娠包块直径>3.0 cm，经阴道超声和经腹部超声检出率比较差异无统计学意义（P>0.05）。这提示经阴道超声对包块直径<2 cm具有更好的检出率，在早期异位妊娠诊断中具有显著优势。这是因为输卵管妊娠包块在不同时期，直径会发生相应的变化，这也导致超声成像出现差异。当包块增大，直径增加，且输卵管未破裂时，采用超声检查，可见附件区环状高回声结构，内液性暗区［11］；输卵管妊娠包块破裂时，附件区包块较大，无清晰分界线，内部回声杂乱，盆腔可见大片液性暗区［12］。在诊断破裂型包块或包块直径>3.0 cm时，经腹部超声扫描范围广，可以观察到盆腔和腹腔内积液量，而经阴道超声扫描范围小，对于位置较高、较大的包块有一定的局限性［13-14］。对流产型妊娠包块，超声表现为附件区包块边界模糊，形态不规则，内部出现液性暗区，呈高回声，经阴道超声检查卵巢外、子宫旁的妊娠囊，周围包绕管道样的液性暗区，盆腔积液少［15］。通过声像特征、包块直径等参数诊断输卵管妊娠具有显著效果，但值得注意的是，输卵管妊娠容易与滋养细胞肿瘤、宫角妊娠等相混淆，滋养细胞肿瘤好发于葡萄胎清宫后患者，超声表现为子宫增大，子宫肌层回声不均匀，彩色多普勒显示病灶为五彩混叠的高速血流信号；超声检查还容易将绒癌误诊为子宫角部宫角妊娠和输卵管间质部妊娠［16］。此外，宫角妊娠与输卵管间质部妊娠在超声检查中难以有效区分，可根据超声观察宫腔与孕囊之间的关系进行区分。宫角与宫腔相通，若出现受精卵着床，可使子宫增大，呈不对称，超声还显示周围包绕完整的肌层回声；输卵管间质不与宫腔相通，受精卵着床输卵管间质部后，超声显示周围基层回声包绕不完整或无肌层回声包绕。

综上所述，相比于经腹部超声检查，经阴道超声检查在早期输卵管妊娠诊断中具有明显优势，可提高输卵管妊娠检出率和输卵管妊娠超声图像检出率。