廖观生，吴聪，徐敏娜，李德祥（惠州市中心人民医院甲状腺外科，广东 惠州 516000）

传统结节性甲状腺肿手术切口较大，影响术后美观，对女性患者的生活质量造成了一定的不良影响［1-2］。随着腔镜技术的快速发展，腔镜以其颈前无疤、术后恢复快等优势，在甲状腺手术中得到广泛应用。腔镜甲状腺切除术有多种入路，胸乳入路最为常用，术野理想，但是由于操作间隙狭小，可能会出现较大肿物难以切除或标本难以完整取出的情况，需要术中剪开肿物，分次取出，增加了肿瘤种植转移的风险［3］。此外胸前壁血运较差且组织致密，术后切口容易形成瘢痕组织，不仅给患者带来瘙痒、隐痛等不适，且影响术后美观。为了解决胸乳入路的不足之处，笔者将胸乳入路改良为全乳晕联合腋窝入路，腋窝切口2～3 cm且隐蔽，可辅助术中操作，并兼顾较大肿物的完整取出和术后美容等需求。本研究拟对结节性甲状腺肿的患者采取不同的腔镜手术入路，探究全乳晕联合腋窝入路在结节性甲状腺肿腹腔镜手术中的应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月至2021年9月我院收治的85例结节性甲状腺肿患者，按照手术入路的不同分为全乳晕联合腋窝入路组40例和胸乳入路组45例。全乳晕联合腋窝入路组中男2例、女38例；年龄25～40（34.51±4.57）岁；单侧5例、双侧35例；肿物 直 径3.4～5.8（4.14±0.63）cm；BMI：18.5～23.6（20.13±1.68）kg/m2。胸乳入路组中男3例、女42例；年龄27～39（32.46±5.12）岁；单侧7例、双侧38例；肿物直径3.0～5.5（4.27±0.79cm；BMI：18.0～23.0（20.68±1.37）kg/m2。两组患者在年龄、肿物直径、侧别、BMI等一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合结节性甲状腺肿诊断标准［4］；具有手术指征[5]（病理活检高度怀疑恶性病变，患者出现局部压迫症状），肿物直径3～6 cm，且18.5≤BMI<24.0 kg/m2；瘢痕体质患者；患者有美容要求，自愿行全乳晕联合腋窝入路或胸乳入路。排除标准：合并甲状腺肿瘤恶性病变的患者；合并甲亢者；合并凝血功能障碍；合并严重器质性疾病。

1.3 方法

1.3.1 全乳晕联合腋窝入路 气管插管全麻后，患者取改良截石位，将患者肩部垫高，使头部后仰，充分外展患侧上肢，常规消毒铺单，分别于患者右侧乳晕边缘内侧、外侧和左侧乳晕边缘内侧作弧形切口，切口长度分别为1 cm（观察孔）、0.5 cm（辅助操作孔）、0.5 cm（主操作孔）。手术医师通过皮下和深筋膜之间的组间腔隙插入相应孔径大小的trocar，再辅以超声刀和电凝钩，充分分离颈部筋膜层，建立皮下手术空间；然后在患侧腋窝皱襞切开，长度2～3 cm，沿胸大肌表面、胸锁乳突肌上方插入10 mm trocar，术中此插入抓钳或分离钳辅助手术，术中还需注意保护喉返神和甲状旁腺，切除肿物、装袋，腋窝trocar取出。止血、放置引流管，逐层闭合切口。

1.3.2 胸乳入路 气管插管全麻后，患者取改良截石位，常规消毒铺单，先在患者前胸的皮下组织注入约30 ml的“膨胀液”（肾上腺素生理盐水1：500），分离棒呈扇形钝性分离胸部、颈部的皮下组织。分别在患者胸前两乳头连线中点偏右1 cm处、左乳晕10～11位点、右乳晕1～2点做一弧形切口，长度分别为10 mm、5 mm、5 mm，然后插入相应孔径大小的trocar，CO2充气，再辅以超声刀和电凝钩，分离甲状腺腺叶，提起甲状腺及肿物并切除。标本切除后经胸前切口取出，其他同全乳晕联合腋窝入路。

1.3 术后 所有患者出院后1个月回门诊复诊，评估手术切口满意度。

1.4 临床观察指标 比较两组患者的术中相关指标、术后恢复相关指标、并发症发生情况、卫生经济学指标和切口满意度。

1.4.1 术中 相关指标于术中记录两组患者的手术时间、术中出血量、手术标本完整取出率（手术标本一次性完整取出，无需切开标本）、术中有无中转开放情况出现。

1.4.2 术后恢复 相关指标和并发症发生情况于术后记录两组患者的饮食恢复时间、术后引流量、术后拔管所需时间、术后12 h、24 h和48 h的疼痛情况和并发症发生情况（如声音嘶哑、手足麻木、术后出血等）。疼痛情况采用视觉模拟疼痛评分（VAS）［6］，总分为10分，得分越高，患者疼痛程度越严重。

1.4.3 卫生经济学指标 包含两组患者的住院时间和住院总费用，于患者出院前记录。

1.4.4 切口满意度［7］于患者出院后1个月回门诊复诊时，采用数字评分系统（NSS）评估患者对手术切口的满意度，总分为10分，得分越高，患者越满意。

1.5 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理。数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中相关指标比较 两组患者手术均顺利完成，无术中中转开放的情况出现；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；全乳晕联合腋窝入路组术中出血量多于胸乳入路组，手术标本完整取出率高于胸乳入路组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者术中相关指标比较（±s）

表1 两组患者术中相关指标比较（±s）

组别全乳晕联合腋窝入路组胸乳入路组t/χ2 P n 40 45手术时间（min）146.41±10.15 148.34±12.41 0.935 0.351术中出血量（ml）24.15±6.54 16.48±4.96 6.131<0.01手术标本完整取出例数[n（%）]40（100.00）34（80.00）4.504 0.033

2.2 两组患者术后相关指标比较 两组患者饮食恢复时间、术后引流量和术后拔管所需时间、术后疼痛情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者术后相关指标比较（±s）

表2 两组患者术后相关指标比较（±s）

组别全乳晕联合腋窝入路组胸乳入路组t P n 40 45饮食恢复时间（h）15.41±2.68 14.86±2.54 0.308 0.758术后引流量（ml）61.23±5.21 60.89±4.96 0.652 0.515术后拔管所需时间（d）3.46±0.96 3.32±1.01 0.319 0.749 VAS评分（分）术后12 h 2.76±0.54 2.84±0.61 0.636 0.526术后24 h 2.54±0.64 2.43±0.75 0.722 0.471术后48 h 1.81±0.46 1.92±0.43 1.139 0.257

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者声音嘶哑、手足麻木和术后出血等并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后卫生经济学指标、NSS评分比较两组患者住院时间、住院总费用等卫生经济学指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；全乳晕联合腋窝入路组患者NSS评分高胸乳入路组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者术后卫生经济学指标、NSS评分比较（±s）

表4 两组患者术后卫生经济学指标、NSS评分比较（±s）

组别全乳晕联合腋窝入路组胸乳入路组t P n 40 45住院时间（d）5.16±1.54 5.27±1.62 0.319 0.749住院总费用（万元）1.23±0.21 1.15±0.30 1.407 0.163 NSS评分（分）7.24±1.33 6.23±1.45 3.332 0.001

3 讨论

近年来，随着生活环境和人们生活方式的改变，甲状腺疾病发病率也随之增长，尤其是结节性甲状腺肿，女性尤为多见。目前对于结节性甲状腺肿的发病机制尚未完全明确，主要与碘缺乏、信号转导通路异常、胰岛素抵抗、TSHr基因突变的因素有关［8-9］。由于疾病的影响，患者可出现高代谢状态、颈部疼痛、呼吸不畅、吞咽不适等临床症状，或影响美观，对患者日常生活造成不良影响。如若患者出现了局部压迫症状且病理活检提示疑似恶性病变，应尽早采取手术切除为宜［10］。与传统手术相比，腔镜甲状腺手术高清放大，视野清楚，创伤小，且术后颈部无瘢痕，手术切口疤痕较小，深受临床医师和患者的喜爱［11］。

本研究结果表明，两组患者手术均顺利完成，无术中中转开放的情况出现。两组患者在术后恢复相关指标、并发症发生、卫生经济学指标方面比较，差异无统计学意义，表明两种手术入路疗效相当，且全乳晕联合腋窝入路无明显并发症和医疗费用的增加。全乳晕联合腋窝入路是在胸乳入路的基础上改良而来，将长度为10 mm的手术切口从胸口皮肤转移至腋窝皮肤褶皱处，该处皮下组织疏松，有利于手术腔隙的建立，提高了手术标本完整取出率。但是伴随而来的手术损伤更大，因此全乳晕联合腋窝入路术后出血量更大，但两组手术时间整体比较，差异无统计学意义。本研究还发现，术后随访时全乳晕联合腋窝入路组患者NSS评分高于胸乳入路组患者NSS评分，差异有统计学意义。两种入路均在前胸乳晕侧有长度为5 mm的小切口。但因前胸乳晕皮肤有明显的色素沉着，术后瘢痕不明显，不影响美观［12-13］。胸乳入路trocar入口位置位于前胸，该处皮肤张力较大且薄，容易形成瘢痕组织，且患者术后常觉手术瘢痕处瘙痒隐痛［14-15］。全乳晕联合腋窝入路将trocar入口位置转移至腋窝褶皱处，该处皮肤张力较低，术后手术瘢痕隐蔽，不容易被发现，且不会引起患者的不适。本研究尚存在一些不足之处，如样本量太小，国内外相似文献太少，无法进行充分的对比论证等，未来将考虑扩大样本量，进行深一步探讨。

综上所述，在结节性甲状腺肿手术治疗中，与胸乳入路相比，全乳晕联合腋窝入路手术标本完整取出率更高，在肿瘤切除的应用中可有效防止种植；且切口更为隐蔽，患者满意度更高。