夏玮 普星宇 孟保伟 李维刚 杨信信 李永辉 姜侃 汪能 高明暄

世界卫生组织《结核2020 报告》调查显示，2019 年全球新发结核感染超过100 万例，我国仍属全球30 个结核病高负担国家之一[1]。骨与关节结核是最常见的肺外结核感染，3%～5%的结核病患者合并骨与关节结核，其中骶髂关节结核所占比例较低（8%～10%）[2-4]，但由于骶髂关节所在部位、解剖及功能的特殊性，骶髂关节结核一直是骨科难治性疾病之一[4-5]。

本研究对甘肃省人民医院骨三科收治的骶髂关节结核患者在标准抗结核药物治疗基础上行手术治疗，采用腹直肌外侧切口[6-7]，经前侧由腹膜外显露病灶并予以清除，继之以自体髂骨植骨及内固定，术后随访疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：①经临床明确诊断，病理最终证实的骶髂关节结核；②影像学检查显示关节面破坏，髂骨或骶骨囊性变或边缘硬化，同时合并脓肿和（或）死骨形成，两者中至少存在一种表现；③随访时间≥30 个月，临床和影像学随访资料完整。排除标准：①年龄＞75 岁及＜18 岁；②合并活动性肺结核、胸膜结核，以及合并颅脑、腹膜、泌尿系统等其他重要器官结核感染的严重病例；③既往有腹部、腰骶部受伤或手术史；④轻型骶髂关节结核，无结构破坏与脓肿形成，仅需非手术治疗；⑤有肝、肾功能损害，无法应用常规抗结核药物治疗。

1.2 病例资料

自2015 年12 月至2018 年10 月甘肃省人民医院骨三科共收治骶髂关节结核患者11 例，其中7例符合以上纳入和排除标准。其中男5 例，女2 例，年龄为（38.29±16.12）岁（23～65 岁）。病灶侧别为左侧5 例，右侧2 例。症状出现至就诊时间为（12.29±10.90）个月（5～36 个月）。多数患者主诉为患侧偏重的腰骶部持续疼痛，影响站立及行走，伴午后低热、乏力、盗汗、食欲减退、体质量减轻等，其中1 例病程达36 个月的患者有左侧骶髂部窦道形成半年余。体检见骨盆挤压分离试验、“4”字试验、Gaenslen 试验、Patrick 试验均为阳性。胸部CT 检查显示陈旧性肺结核3 例，其中1 例合并胸膜结核。患者病例资料见表1。

表1 患者病例资料

术前常规辅助检查包括骶髂关节正位X 线、CT和磁共振成像（MRI）检查，以及血常规、血C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）。所有病例术后标本送病理检查，以证实临床诊断。

1.3 手术适应证

经腹直肌外侧切口于腹膜外间隙实施结核病灶清除、自体髂骨植骨、钢板螺钉内固定，行骶髂关节融合术，手术适应证参照标准如下：①Kim Ⅱ型，即关节面破坏，关节间隙增宽，合并不易吸收的寒性脓肿；②Kim Ⅲ型，即髂骨和（或）骶骨关节下骨破坏，并形成具有硬化边的囊性骨缺损；③Kim Ⅳ型，除骶髂关节病灶外，还合并脊柱椎体病灶，且病灶破坏以骶髂关节前下为重，病灶清除后会存留骨缺损，骶髂关节不稳定[4]。

1.4 术前准备

患者明确临床诊断后，应用异烟肼（H）、利福 平（R）、吡 嗪 酰 胺（Z）、乙 胺 丁 醇（E）以3HRZE/ 9HRE 方案[8-9]于术前抗结核治疗至少3 周，治疗后进行评估，当患者全身症状明显减轻，血红蛋白＞100 g/L、ESR＜60 mm/h、血白蛋白＞30 g/L 时安排手术。

1.5 手术方法

全身麻醉后取侧卧位，皮肤标记腹直肌外侧切口，即髂前上棘与脐连线的外1/3 为切口上起点，耻骨联合与髂前上棘中点为切口下止点，将两点连线，长7～9 cm，由腹股沟前环内侧缘向上先标记组织对应位置（便于关闭切口时准确缝合修复）[6]。皮肤、骨膜剥离器推开皮下组织至深筋膜，依次切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌至腹膜外间隙。辨识重要组织结构，包括腹膜壁脏层界限、髂外动静脉、骶骨岬、输尿管、腰大肌及其表面的腰骶干神经等。在血管的外侧窗切开腰大肌脓肿，骨膜下向内剥离至骶髂关节前面，切开关节囊充分显露关节腔[6-7]。吸走关节内“寒性”脓液，清除坏死软骨及两侧关节面下死骨，尤其需注意每侧骨质隐窝和骨洞样破坏中的干酪样坏死组织及肉芽组织的清理，刮除硬化骨，形成具有新鲜出血面的空腔，使用双氧水、稀碘伏、生理盐水逐次冲洗术区3 遍，至无脓液渗出，盐水清亮为止。病灶内留置粉末状链霉素1.0 g 和异烟肼注射液0.2 g[8]。根据骨缺损大小常规取相同大小髂骨块填充，桥接植于骶髂关节两侧骨面，然后在关节前面骨质良好处采用2 块重建钢板上、下固定，至此完成关节融合操作，操作中需预防内侧的髂总血管和腰骶干神经损伤。于切口深处留置引流，注射局麻药物镇痛，逐层找寻标记关闭切口。无菌粘贴切口，腹带包扎固定。

术中如需延长切口（尤其在向下延伸时），因患者有长期结核感染，存在组织粘连，须谨防大血管损伤及髂外血管与闭孔血管间交通支（即所谓“死亡冠”）损伤导致的大出血。合并后侧臀部脓肿或窦道的患者经挤压未能清除时，可联合行臀部切口，充分清理脓肿及坏死物。

1.6 术后处理及随访

预防性应用抗菌药，头孢唑啉钠1g/次,于术前0.5 h 使用1 次，以后每6 h 1 次，共3 次。术后抗凝、镇痛处理。术后48 h 引流量少于50 mL 后，拔除引流管。术后继续使用术前的抗结核化疗方案治疗[8-9]，住院期间异烟肼和利福霉素予静脉用药，同时应用葡醛内酯、复合维生素B 保护肝功能[10]。

术后第2 天开始双下肢髋、膝肌力和关节活动度的功能锻炼。术后10～12 d 切口拆除缝线，开始扶拐负重站立、行走。患侧下肢由部分负重开始，结合骨愈合情况、抗结核疗效，综合考虑后逐渐恢复负重，多数病例于术后3～4 个月才可完全负重。每2 周复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP 及骶髂正位X 线片至术后3 个月，以后每月复查，术后6个月后每半年随访1 次。以X 线片评价植骨愈合情况，以Oswestry 功能指数（ODI）评估功能恢复[8]。

停用抗结核治疗的标准：①无低热、乏力等全身症状；②局部无肿胀、压痛，无叩击痛；③X线片显示病灶内无新的骨质破坏，无新脓肿形成，植骨与髂骨、骶骨间有连续性骨痂通过，缝隙模糊；④连续3 个月ESR 均在正常范围[11]。手术后，患者下床活动1 年或参加工作半年后仍达到以上4项标准，即认为达临床治愈。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示。手术前与随访时ESR、CRP、ODI 值比较采用配对t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

本组手术时间为（158.57±43.27）min（120～215 min）， 术 中 失 血 量 为（321.43±138.01）mL（200～600 mL），术 中 清 除 脓 液 量 为（397.14±315.00）mL（50～900 mL），刮除死骨、干酪样坏死物和肉芽组织（155.71± 84.43）g （60～300 g），取自体髂骨（15.00± 7.20）g（8～25 g）。具体手术相关情况见表2。

表2 手术相关情况

每位患者均采用上、下2 块4～5 孔重建钢板予以固定，术中根据骨质条件，每块钢板在关节两侧各打入1～2 枚松质骨螺钉。1 例患者因腹膜与腰大肌脓肿粘连严重，于术中解剖分离时2 次发生腹膜破裂，破口3～4 cm，予以及时缝合修复，术后患者恢复良好。另1 例患者术中在自下向上分离中，髂外静脉发生侧方破口，直径约2 mm，术中在无损伤血管修复夹止血下，以6-0 线显微缝合破口，可靠止血。

所有患者切口均Ⅰ期甲级愈合，未出现切口感染病例，未出现股神经、腰骶干神经等副损伤麻痹并发症。以上结果表明，经腹直肌旁入路行骶髂关节结核手术治疗，术中失血较少，手术时间不长，副损伤发生率低，在正确操作条件下，安全性良好。

2.2 影像学检查及病理检查

术前骨盆正位X 线片显示骶髂关节间隙变窄、模糊不清，关节面连续性中断，关节软骨下骨中存在带有硬化边的溶骨性病变，关节两侧骨质骨小梁纹理不清，腰大肌影较健侧肿大。术前横断面CT 图像骨窗显示，骶髂关节前下部位两侧骨质内均形成大块游离死骨，关节周围骨质松变；软组织窗显示，高密度的死骨浸于低密度脓液之中，骶髂关节前侧关节囊、韧带破坏，关节腔内脓液与腰大肌内形成的巨大脓肿相通。术前MRI 图像显示关节面软骨、软骨下骨破坏，前侧关节囊炎性坏死，死骨在T1WI 及T2FS 上均表现低信号，T2WI 上脓肿表现为非常明显的液性高信号，关节周围骨质内也呈炎性高信号表现。术前影像学资料见图1、2。

图1 典型病例（病例5）：男性，65岁，左侧骶髂关节结核（Kim Ⅲ型） a. 术前骨盆正位X线片示左侧骶髂关节间隙变窄、模糊不清，关节面连续性中断，关节软骨下骨中存在带有硬化边的溶骨性病灶，可见死骨块，关节两侧骨质骨小梁纹理不清，腰大肌影较健侧肿大 b. 术前骶髂关节CT图像示高密度死骨浸于低密度脓液中，骶髂关节前侧关节囊、韧带破坏，关节腔内脓液与腰大肌内形成的巨大脓肿相通；骶髂关节前下部位两侧骨质内均形成大块游离死骨，关节周围骨质松变 c. 骶髂关节术前MRI图像示T2FS骶髂关节内及前方高信号脓肿，低信号死骨及混杂信号坏死、炎性组织 d. 术后当日骨盆正位X线片示病灶彻底清除，髂骨充分植骨，重建钢板稳定固定 e. 术后3个月骨盆正位X线片示植骨愈合正常，内固定在位 f. 术后3个月CT图像示关节内未见新的脓肿及死骨，植骨填充良好，愈合正常，内固定在位 g. 术后6个月骨盆正位X线片示关节间隙内连续性骨小梁形成，关节成功融合 h. 术后6个月骶髂关节CT图像示关节内连续性骨小梁形成，关节成功融合，炎性病灶缩小 i. 术后12个月骨盆正位X线片示骶髂关节面植骨融为一体，结核性病灶完全消失 j. 术后18个月CT图像示植骨与关节两侧骨质融为一体，两侧骨质骨密度恢复，腰大肌中低密度影消失，取代的是局部愈合后的中密度瘢痕组织

图2 典型病例（病例6）：男性，33岁，左侧骶髂关节结核（Kim Ⅲ型） a～b. 术前骨盆正位及骶髂关节正位X线片示左侧骶髂关节间隙变窄、模糊不清，关节面连续性中断，关节软骨下骨中有带硬化边的溶骨性病灶，可见死骨块，关节两侧骨质骨小梁纹理不清，腰大肌影较健侧肿大 c. 术前骶髂关节CT图像示高密度死骨浸于低密度脓液中，骶髂关节前侧关节囊、韧带破坏，关节腔内脓液与腰大肌内形成的巨大脓肿相通；骶髂关节前下部位两侧骨质内均形成大块游离死骨，关节周围骨质松变 d. 骶髂关节术前MRI图像示T2FS骶髂关节内及前方高信号脓肿，低信号死骨及混杂信号坏死、炎性组织，关节面软骨、软骨下骨破坏，前侧关节囊炎性坏死 e. 术后当日骨盆正位X线片示病灶彻底清除，髂骨充分植骨，重建钢板稳定固定 f. 术后6个月骨盆正位X线片示关节间隙内连续性骨小梁形成，关节成功融合 g.术后12个月骶髂关节正位X线片示骶髂关节面与植骨融为一体，结核性病灶完全消失 h. 术后12个月CT图像示植骨与关节两侧骨质融为一体，两侧骨质骨密度恢复，腰大肌中低密度影消失，取代的是局部愈合后的中密度瘢痕组织

术后X 线片显示死骨清除，植骨影可见，骶髂关节前侧内固定钢板螺钉在位。术后6 个月X线片显示植骨与两侧骶骨、髂骨间形成连续性骨痂影，内固定物在位，无断裂，螺钉周围无松动硬化边表现，骶髂关节植骨融合，关节周围髂骨和骶骨小梁影清晰，同侧腰大肌影正常。术后CT 图像显示内固定钢板螺钉无松动，植骨与关节两侧骨质融为一体，两侧骨质骨密度恢复，腰大肌中低密度影消失，取之的是局部愈合后的中密度瘢痕组织。术后影像学资料见图1、2。术后病理检查均显示结核病灶（图3）。

图3 典型病例（病例5）：术后病理检查显示片状红染，其间有颗粒状物（a）（×40, HE染色），红染的中间区周围为核深染的细胞（b）（×100），见淋巴细胞、朗格汉斯细胞（c）（×200）

通过手术前、后影像学检查对比，骶髂关节病灶清除彻底、完全，手术植骨内固定后正常解剖结构得以重建。

2.3 临床功能随访

所 有 患 者 随 访 时 间 为（50.00±13.61） 个 月（31～66 个 月）,植 骨 愈 合 时 间 为（24.00±6.53）周（16～36 周）。术 后3 个 月ESR 为（20.61±9.75）mm/h（11～41 mm/h）， 与 术 前 [（81.14±31.32）mm/h（33～123 mm/h）]相比存在显著性差异（t＝5.235，P＝0.002）；术后3 个月CRP 为（7.89±5.12）mg/L（1.4～17.9 mg/L）， 与 术 前[（28.60±24.01）mg/L（10.7～78.8 mg/L）]相比存在显著性差异（t＝2.588，P＝0.041）。术后6 个月ODI 评分为30.00%± 12.96%（16%～52%），与术前[80.86%±13.99%（54%～94%）]相比存在显著性差异（t＝9.487，P＜0.001）。

术后6 个月随访时，7 例患者骨盆挤压分离试验、“4”字试验、Gaenslen 试验和Patrick 试验均转为阴性。2 例患者诉患侧骶尾部酸胀、僵硬感，局部无红肿及明显压痛。所有患者术后6 个月均恢复生活自理，返回工作。超过12 个月的随访显示，患者植骨愈合，愈合率高，活动功能及时恢复，疗效优良。

3 讨论

骶髂关节结核因发病率较低，文献报道病例数较少，临床医生对其发病机制、病理特点的认识仍在积累病例阶段，目前尚无标准诊治方案可供参考[2-5,8,12]。骶髂关节结核起病症状不典型，进展缓慢，早期诊断困难，多数病例明确诊断时已是疾病长期进展的结果，局部组织结构破坏较重[2-5,8]。因此，该疾病的治疗存在挑战性，需要患者长期服用抗结核药物，在此基础上行手术彻底清除病灶控制感染，术中需要重建骶髂关节的重要结构。本研究中7 例患者，均具有以上临床特点。

关节结核按病程不同表现为滑膜型、骨型及全关节型，本研究中病例均属全关节型骶髂关节结核[3]。Kim 等[4]将骶髂关节结核分为4 型，对Ⅱ～Ⅳ型均采用清除结核病灶加关节融合的手术治疗。由于骶髂关节前侧位于骨盆深处，并与多种重要的血管、神经及脏器毗邻，他们选择自后侧入路显露骶髂关节进行手术。目前文献报道中也多数采用后侧入路[5,8,13]。但是，由于骶髂关节后侧相对表浅，表面软组织覆盖薄弱，且位于身体平卧时的受压部位，术后容易发生切口愈合相关并发症[5,8,13-15]。

腹直肌外侧切口最初应用于髋臼前柱骨折的切开复位内固定术，对同一资深髋臼骨折医师，该手术入路较其他入路（如髂腹股沟入路、改良Stoppa 入路）更具优势，包括显露骨盆内侧面直接、剥离损伤小、利于骨折复位等[6-7,16-17]，但目前尚未见应用于骶髂关节病灶显露的文献报道。骶髂关节结核破坏最严重处多位于较深的前侧[18]，根据该特点，我们结合治疗Tile C 型骨盆骨折治疗经验，首次尝试采用经腹直肌外侧切口，由骶髂关节前侧进入关节腔行病灶清除、植骨内固定和关节融合等操作。

与后侧入路相比，采用腹直肌外侧切口有以下优势：①骶骨体主要骨质位于腹前侧，这也是多数患者病灶破坏最严重处，采用前侧入路更易清楚显露病灶，使清除更彻底；②多数骶髂关节结核患者骶髂关节后侧关节囊、韧带及后侧髂嵴不被累及，采用前侧入路不会破坏这些结构；③前侧关节囊、韧带及骨质的破坏使骨盆环内侧环完整性被破坏，经前侧植骨内固定来重建髂耻线可获得较好的生物力学稳定性；④骶髂关节前侧软组织丰富，对于侵袭性强的结核病灶，采用多层重叠缝合修复，术后不易发生切口窦道等并发症。此外，与传统倒“八”字切口[19]相比，腹直肌外侧切口不仅切口短小，对肌肉组织破坏少，而且因更接近腹中线，可以自正上方显露骶髂关节前侧，在术中可充分直观，有利于手术操作和保护重要结构。本研究中7 例患者术后切口均达一期愈合，远期随访结核病灶无复发，植骨愈合良好，疗效与采用腹直肌外侧切口不无关系。

本研究中所有患者术后病理检查均属全关节结核，且均在规范抗结核治疗基础上实施经腹直肌外侧切口的手术治疗。此切口可以充分直观地显露病灶，术中可充分清除病灶直至形成新鲜骨床，不仅清除了结核性脓肿，而且对隐藏于骨道中的死骨、组织干酪样坏死物及肉芽均予清除。病灶清除后，骶骨侧与髂骨侧的骨缺损空腔均较大，骶髂前韧带及前侧关节囊往往已被结核病灶破坏，导致骶髂关节不稳定，自然融合的可能性不大。而骶髂关节是腰椎与骨盆连续性的中枢，重力由躯干经骨盆环的骶髂弓和骶坐弓向远处双下肢传导[3-5]，关节结核手术的稳定性重建有利于控制结核感染，降低复发可能[4,8]。因此，在骶髂关节结核手术中重建骶髂关节的完整性至关重要。对于结核病灶清除后的缺损，单纯采用髂骨植骨易发生植骨块移位、塌陷、吸收或切割植骨床。本研究中均采用重建钢板内固定，自前侧重建骶髂关节稳定性。此外，术后及时随访督导患者正确用药，预防药物不良反应发生，同时指导患者及时术后康复训练，均取得满意疗效。

本研究显示，死骨和脓肿病灶位于前侧的骶髂关节结核经腹直肌外侧切口，显露直接充分，便于病灶彻底清除，恢复解剖结构，进行可靠固定重建骶髂关节稳定性，促进植骨满意愈合，防止结核复发，疗效肯定。

本研究的局限：因疾病发生率相对较低，本研究中仅纳入7 例患者，未能分组进行不同手术入路的对比分析，只能采用病例临床疗效总结，证据强度有限。此外，本研究中手术适应证主要参考目前多数学者认同的影像学表现，同时结合患者病灶部位制定手术方案，存在一定局限性。需要指出的是，前侧入路解剖分离过程复杂，需具备处理并发症（如血管损伤等）的技术条件方可开展。