严彬 欧阳芸 黄晓虹 施莺莺 王晓宁

脊髓型颈椎病（CSM）是最常见的导致脊髓功能障碍的病因。随着人口老龄化和生活方式的改变，CSM 发病率逐年上升，严重威胁人类健康[1]。为降低手术风险，术中神经电生理监测（IONM）已广泛应用于CSM 的手术治疗[2]。近年，术中IONM 对CSM 预后的预测价值开始被学者们关注，但对于其在CSM 术后长期神经康复中的预测价值研究结论并不一致[3-4]。本研究拟探讨IONM 对CSM 术后早期和长期临床疗效的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共纳入上海交通大学医学院附属瑞金医院2015 年1 月至2019 年12 月共42 例行颈椎后路椎板成形术或椎板切除术治疗的CSM 患者。纳入标准：①综合症状、体征以及颈椎X 线、CT、MRI 检查诊断为CSM；②脊髓压迫受累节段3 个及以上；③术前症状持续时间≥3 个月；④存在颈脊髓进行性损害表现；⑤保守治疗6 个月以上无效。排除标准：①颈椎肿瘤，包括原发性、转移性肿瘤和颈椎椎管内肿瘤；②颈椎外伤骨折、感染性疾病等；③既往有脊柱手术史及存在颈椎严重畸形等；④合并胸椎病变及既往存在中枢神经系统疾病如中风或神经退行性疾病；⑤MRI 检查显示颈脊髓不可恢复性损害的影像学特征，即T1 加权像低信号，伴T2 加权像高信号改变[5-6]。记录患者年龄、性别、体质指数（BMI）、术前症状持续时间、手术时间和住院时间等基本信息。

1.2 IONM

术 中 使 用ISIS IOM System®（ 德 国Inomed Medizintechnik 公司）记录患者诱发电位值，包括运动诱发电位（MEP）、体感诱发电位（SEP）。术中麻醉根据Narcotrend 监测维持麻醉深度在40～60之间，选用右旋美托咪定（每小时0.5 μg/kg）、异丙酚（靶浓度控制输注泵，1.5～2.0 μg/mL）、瑞芬太尼（每分钟0.05～0.1 μg/kg）；舒芬太尼间歇性输入且总剂量为1～1.2 μg/kg。术中IONM 记录时不使用肌松药物，且地氟醚吸入最低有效肺泡浓度(MAC)值维持在0.5 以下。

MEP 监测时采用拇短展肌和拇外展肌监测，SEP 监测选择正中神经和胫神经监测。术中在减压前和椎管开门及神经根管减压完成后均给予刺激，重点观察上肢和下肢诱发电位的潜伏期和波幅。IONM 过程中采集MEP 和SEP 监测数据。在减压过程中，如果出现警告信号或术者有要求时会进行重复测量。Wang 等[3]将术中IONM 显著改善定义为MEP 波幅值增加0.50%或潜伏期减少0.10%。据此，17 例患者术中电位改善（A 组），25 例患者术中电位改善不明显（B 组）。

1.3 神经功能评估

术前、术后2 周和术后12 个月，采用改良的日本骨科协会颈椎评分（mJOA 评分）进行神经功能评估[7-8]。该评分涉及上肢和下肢运动功能、感觉功能和膀胱功能，满分为18 分。根据术前及术后评分计算mJOA 评分改善率。mJOA 评分改善率（%）＝（手术后评分－手术前评分）/（18－手术前评分）×100%。

1.4 术前健康状况评估

患者术前健康状况采用Charlson 并发症指数(CCI)量表进行量化评定[9]，CCI 量表是一种国际通用的衡量并发症评分体系，主要评估的内容涉及16 项疾病，根据各疾病严重程度评分。

1.5 统计学方法

本研究计量数据以均值±标准差表示，计数数据以率表示。采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计分析。两组之间的性别差异比较采用卡方检验，BMI、术前症状持续时间、术前CCI 评分、术前神经功能mJOA 评分和手术时间等比较采用配对t检验，术中减压前后IONM 改善病例的监测数据比较采用配对t检验。术前、术后2 周和术后12 个月，患者mJOA 评分比较采用重复测量方差分析，A、B 两组mJOA 评分及mJOA 评分改善率比较采用独立样本t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

A 组和B 组病例一般资料如表1 所示，两组间年龄、性别、BMI、术前症状持续时间、术前CCI评分、术前mJOA 评分、手术时间及住院时间等均无统计学差异。

表1 两组患者术前一般资料比较

术后2 周，A 组患者mJOA 评分[（13.411±1.849）分]较术前[（10.412±3.392）分]有明显改善（P＜0.05），B 组患者mJOA 评分[（11.480±2.905）分]较 术 前[（10.760±3.059）分] 改 善不 明显（P＞0.05）。术后2 周，A 组患者mJOA 评分高于B 组患者，两者差异有统计学意义（t＝2.528,P＝0.016）。术 后12 个 月，A 组 和B 组mJOA 评 分[ 分 别 为（15.056±3.134）分和（14.040±2.494）分]均较术前显著提高（P＜0.05），但两组之间差异无统计学意义（t＝1.180，P＝0.245）。

3 讨论

IONM 主要用于神经外科和脊柱外科手术，旨在监测神经通路功能及完整性，IONM 的实时性及精准性可有效监测术中神经损伤。近年学者们开始关注IONM 在疾病预后评估中的临床价值[10-11]。本研究观察了IONM 对CSM 术后早期和长期临床疗效的预测价值，结果表明IONM 对术后早期神经功能恢复有预测价值，但对长期症状改善预测意义不是很明确。

CSM术中减压前后IONM变化预测患者术后神经功能康复的相关研究较少，且尚存在争议[3-4,10]。Wang 等[3]报道，颈脊髓减压后MEP 峰值改善可以预示CSM 术后早期和6 个月神经康复疗效满意，提示MEP 不仅可以预防术中神经损伤，还可以预测术后神经功能恢复情况。但该研究中纳入病例的年龄跨度很大（43～82 岁），没有重视年龄因素在IONM 对CSM 手术疗效的预测价值中的影响。随后，Park 等[4]也进行了类似报道，结论与Wang等[3]的观察有所不同，发现CSM 术中IONM 变化（主要是MEP 改善）可以预测术后早期功能康复情况，但不能反映CSM 术后长期随访的神经功能改善情况，该研究同样未考虑年龄因素，年龄因素或许是造成这两项研究结论不同的原因。由此可见，IONM 技术对于不同年龄CSM 患者的术后神经功能康复可能存在一定异质性。

本研究纳入病例时，术前所有病例均行MRI检查，以排除颈脊髓不可恢复性损害和术前脊髓损伤情况对IONM 的影响。同时，A 组和B 组中纳入病例的性别、BMI、术前症状持续时间、术前mJOA 评分、手术时间及术前CCI 评分均无明显差异。在MEP、SEP 指标中，我们观察到SEP 变化不明显，这与Park 等[4]的研究结论相似。这主要与SEP 对颈脊髓减压的反应缓慢有关，也可能与SEP的敏感性低有关[12-13]。本研究也同样支持IONM 技术的临床指南及其建议，即在脊髓（脊柱）手术期间，MEP 记录优于SEP 记录，MEP 应作为评估脊髓完整性诊断的主要辅助手段[14]。

对于CSM 术中IONM 的MEP 可以在一定程度上预测术后神经功能康复的机制，主要考虑有以下原因。①在CSM 中，颈脊髓组织没有发生坏死，可能主要限制了神经传导等功能，因此颈脊髓功能在手术减压后可逆转恢复，患者年龄越轻，神经修复潜能越大，年龄是脊髓康复的独立影响因素[3,5]。②术中MEP 改善可能是由于颈脊髓减压后神经元或皮质脊髓束兴奋性得到改善的缘故。在解剖学上，MEP 主要用于监测从运动皮质下行至脊髓前角的皮质脊髓束功能和周围神经纤维功能[15]。术中MEP 数据可反映皮质脊髓束的功能完整性，具有高度的敏感性和特异性[16]。③术中减压后动脉血供改善，可减轻颈脊髓缺血，改善MEP 监测数据[3]。研究证实，MEP 变化比SEP 变化更敏感[14]。IONM 的SEP 主要反映感受躯体感觉系统脊髓后索在位置、本体感觉和振动觉方面的功能[17]。从解剖上看，脊髓后索可能更容易受到压迫，颈椎减压后SEP 无明显变化可能与该区域解剖结构比较脆弱，易于受损有关。

本研究是一项回顾性研究，且纳入的CSM 病例数较少，研究有一定局限。未来在进一步深入研究时，方法学设计上可以进行前瞻性、多中心、大样本的研究，以使结论更具有说服力，提供更为可靠的临床指导。