罗春凤，吴晓珩，梅亮

（广东省深圳市龙岗中心医院 重症医学科，广东 深圳 518119）

0 引言

重症脑卒中机体通常处于一种应激状态，常存在营养不良、免疫力下降等情况，对其病情康复极为不利。目前，肠内营养是重症脑卒中患者的常用营养供给方式，其主要是通过口服或是管服等方式经患者胃肠道为其提供营养物质，具有便捷、经济以及安全等优点，基本可满足患者的营养需求[1]。但临床发现，很多患者在接受肠内营养时易出现不耐受的情况，其中腹泻较常见，不但会致使患者肛周皮肤损伤，还会在一定程度上增加护士的护理工作量[2-3]。有报道指出[4]，对重症脑卒中患者加强护理干预可有效减少肠内营养相关性并发症，促进其神经功能恢复。鉴于此，本研究探讨了集束化护理干预对重症脑卒中肠内营养相关性腹泻的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年8月-2020年12月在我院接受肠内营养治疗的90例重症脑卒中患者按抽签法分两组，各45例。研究组中男28例，女17例；年龄43～82岁，平均（67.23±6.88）岁；疾病类型：缺血性脑卒中26例，出血性脑卒中19例；体质量指数（BMI）20～28kg/m2，平均（23.85±1.97）kg/m2。对照组中男26例，女19例；年龄45～81岁，平均（67.17±6.30）岁；疾病类型：缺血性脑卒中28例，出血性脑卒中17例；BMI21～28kg/m2，平均（23.79±1.75）kg/m2。两组性别、年龄、疾病类型以及BMI相比，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过伦理委员会审核。

1.2 病例入选标准

纳入标准：①经临床相关检查确诊为重症脑卒中；②均接受肠内营养治疗；③无重度营养不良；④无肠内营养禁忌证；⑤知情后自愿参与研究。排除标准：①存在重度营养不良者；②部分肠外营养支持者；③合并恶性肿瘤者；④合并严重代谢性疾病者。

1.3 方法

对照组进行常规护理，即严格按照《临床护理实践指南》开展管道管理、并发症护理等常规性护理工作。研究组于对照组基础上进行集束化护理：①护理小组组建与人员培训：科室自行组建集束化护理小组，并定期对护理人员进行肠内营养相关知识培训，以提升其对于肠内营养的认识，改善其对于肠内营养的临床护理观念；②营养液配制与使用：在选用营养液时要确保营养液的质量，然后相关人员在配制营养液时要对器具给予严格消毒处理并认真洗手，防止对营养液造成污染；对于营养液尽可能做到现配现用，对一些已开启到暂不用的营养液需将其放置在4℃冰箱中冷藏，但保存时间不可超过12h；在泵注营养液时，每500mL制剂的悬挂时长不可超过8h；针对部分乳糖不耐受者要选用无乳糖类营养液；针对消化道功能欠佳或是存在脂肪代谢障碍者要选用低脂类营养液；使用时要将营养液温度控制在38℃～42℃，防止温度与患者体温相差过大，致使胃黏膜受刺激引发腹泻，同时还需在输注管胃端连接一个输液加温器，以确保营养液温度的恒定；将营养液渗透压控制在一定范围内，若营养液浓度较高，要逐步地适应；③输液速度控制：遵循循序渐进的原则经泵持续输注，开始时控制速度为40～50mL/h，持续监测患者耐受情况，然后逐渐提高速度至80～100mL/h，确保在16～24h内将全天量持续输注完成；每隔3～4h检查患者胃内营养液残留量，如果残留量>200mL，代表胃耐受较差，要适当降低输液速度或是停止输液；④输注管路护理：持续监测营养液输注情况，一旦输注管路出现问题要及时给予处理；每天都要更换营养液管路，在输注前要使用生理盐水或是温开水对胃管进行冲洗，避免感染性腹泻的发生；⑤纠正低蛋白血症：由于重症脑卒中患者机体蛋白质代谢量明显增加，易引发低蛋白血症，而低蛋白血症易造成小肠黏膜水肿，直接影响患者机体对营养的吸收功能，所以对于血清蛋白含量较低的患者，需先进行肠外营养支持，待其血清蛋白水平上升至35g/L后再进行肠内营养支持；⑥慎用胃肠动力药：由于患者长时间卧床会造成胃肠蠕动能力下降，进而引发腹胀、便秘等，所以临床为了促进患者胃肠蠕动，通常会对患者应用胃肠动力药，但此药物的使用会造成胃肠蠕动过快，造成水分吸收障碍，进而增加腹泻的风险，因此要慎用此类药物，可通过在营养液中添加一定量膳食纤维来促进患者胃肠蠕动，软化其粪便，发挥减轻腹胀、便秘等作用；⑦合理应用抗生素：由于重症脑卒中患者病情危重、机体免疫力低下，大量应用抗生素会对其肠道内正常菌群状态造成影响，导致病原菌大量繁殖而诱发腹泻，所以要根据患者实际病情与药敏试验结果，尽可能选用诱发腹泻概率偏低的抗生素来调节患者胃肠道菌群，防止肠内营养相关性腹泻的发生；对于长期接受抗生素治疗者，可选用双歧杆菌三联活菌散等微生物制剂来调节其肠道菌群。

1.4 观察指标

①肠内营养相关性腹泻发生率：记录对比两组肠内营养相关性腹泻发生率。②临床指标：记录对比两组机械通气时间、ICU住院时间。③并发症发生率：记录对比两组并发症发生率，包括腹痛、返流误吸、堵管、胃潴留。④患者满意度：参考纽卡斯尔护理满意度量表（NSNS）[5]对两组患者满意度展开评估，包括护士的工作能力、服务态度及所提供的帮助等19项，以1～5分评分法进行评分，76分及以上为满意，57分以下为不满意，其他为一般，患者满意度=满意率+一般率。

1.5 统计学分析

用SPSS 23.0软件处理数据，机械通气时间、ICU住院时间用表示，以t检验；肠内营养相关性腹泻发生率、并发症发生率、患者总满意率用百分率表示，以χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肠内营养相关性腹泻发生率

研究组肠内营养相关性腹泻发生率为8.89%，低于对照组的28.89%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组肠内营养相关性腹泻发生率比较[n（%）]

2.2 临床指标

研究组机械通气时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组临床指标比较（，d）

表2 两组临床指标比较（，d）

2.3 并发症发生率

研究组并发症发生率为6.67%，低于对照组的26.67%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.4 患者满意度

研究组患者满意度为97.78%，高于对照组的77.78%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者满意度比较[n（%）]

3 讨论

肠内营养支持是重症脑卒中患者常用的一种营养支持方法，有助于改善患者机体营养状态，进而有效促进其身体康复。但临床发现，肠内营养支持易引发腹泻等并发症，影响患者肠内营养效果，进而致使患者病程延长，大大加重了其经济负担[6-7]。因此，如何有效预防肠内营养相关性腹泻成为重症脑卒中临床治疗中的重点。

集束化护理是集合经循证医学证实有效的多种护理措施于一体的一种护理方案，对提升临床护理质量，改善患者预后的意义重大，现已被广泛应用于临床，且获得了患者的一致认可[8]。本研究发现，研究组肠内营养相关性腹泻发生率及并发症发生率均低于对照组，机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，提示对重症脑卒中肠内营养支持患者进行集束化护理可有效降低相关性腹泻的发生率及并发症发生率，缩短患者机械通气、住院时间。房英等学者[9]发现，集束化护理可有效减少ICU患者肠内营养相关性腹泻的发生，缩短患者住院时间，提升护理满意度，与本研究结果趋同。分析原因如下，通过组建集束化护理小组并进行定期培训，可有效提高护理人员对肠内营养等知识的认识，从而有助于护理工作的顺利开展。在营养液配制、使用及输液速度控制时重视输注“三度”，即浓度、速度及温度，可有效降低不合理输注诱发相关性腹泻的风险，如果营养液浓度过高或输注速度过快会增加胃肠道渗透压，进而影响胃肠道吸收水分与电解质，进而引发渗透性腹泻；如果营养液温度过低或过高会刺激胃黏膜，进而引发动力性腹泻[10]。输注管路护理通过持续监测营养液输注情况，并每天更换与清洗管理，可有效避免堵管及感染性腹泻的发生。慎用胃动力药物而改用添加膳食纤维来促进患者胃肠蠕动不仅可软化粪便，减轻腹胀、腹痛、便秘等症状，还可降低腹泻的发生风险。另外，合理应用抗生素调节患者胃肠道菌群，对肠内营养相关性腹泻的发生也有一定预防作用[11]。本研究还发现，研究组满意度高于对照组，提示对重症脑卒中肠内营养支持患者进行集束化护理有助于提升满意度，这可能与此护理方案有效降低了患者肠内营养相关腹泻发生率，促进其身体康复有关[12]。

综上所述，集束化护理干预的实施可有效减少重症脑卒中患者肠内营养相关性腹泻的发生，促进其身体康复，并有助于患者满意度的提升。