黎国超

（罗定市人民医院，广东 罗定 527200）

0 引言

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）一般是指颅底部血管破裂导致的蛛网膜下腔出血疾病。在多种病因中，约85%的SAH由颅内动脉瘤引起，这种SAH即为动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH）[1]。aSAH发病率约10/10万[2]，致残率约50%，病死率达30%～40%[3]。由于aSAH再破裂出血率较高，一经确诊即应进行外科手术治疗。过去主要采用开颅夹闭术，但也存在创伤较大、并发症较多的不足。随着微创介入栓塞技术的发展，颅内动脉瘤介入栓塞术在临床上得到广泛应用[4]。本研究对颅内动脉瘤介入栓塞术治疗aSAH的临床效果进行了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年7月-2021年6月收治的46例aSAH患者作为介入栓塞组，采用颅内动脉瘤介入栓塞术治疗，另外选取本院2014年7月-2017年6月采用开颅夹闭术治疗的38例aSAH患者作为开颅夹闭组。介入栓塞组男18例，女28例；年龄33～70岁，平均（56.50±10.40）岁；动脉瘤位置：前交通16例，中动脉6例，后交通16例，其他8例；术前hunt-hess分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级19例，Ⅲ级10例。开颅夹闭组男15例，女23例；年龄31～70岁，平均（54.21±10.27）岁；动脉瘤位置；前交通12例，中动脉8例，后交通13例，其他5例；术前hunt-hess分级；Ⅰ级13例，Ⅱ级15例，Ⅲ级10例。两组患者性别、年龄、动脉瘤位置、术前hunt-hess分级等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本项研究已经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①按照《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》[5]诊断为aSAH，且Hunt-Hess 分级为0～Ⅲ级(此处将未破裂动脉瘤定义为 0 级)；②年龄30～70岁，性别不限；③临床病例资料完整；④患者家属知情并签署手术知情同意书。排除标准：①SAH责任非动脉瘤者；②外伤性aSAH患者；③不耐手术治疗者；④合并其他严重系统性疾病者。

1.3 治疗方法

两组患者术前均经CTA（CT动脉造影）或DSA（全脑血管造影）确认动脉瘤位置、大小、形态等参数，并采取控制血压、颅压、止血、改善脑循环等措施。两组患者麻醉方式均为气管插管全麻方式。开颅夹闭经根据动脉瘤位置选择适宜入路，例如前交通、后交通、中动脉位置采用翼点入路，后循环位置采用枕下正中入路或旁中正入路。铣开骨瓣，暴露硬脑膜，打开蛛网膜下腔，排出脑脊液，分离动脉瘤颈，夹闭动脉瘤，缝合硬脑膜，关颅。介入栓塞组在术前2h给予患者抗凝血药物。全身肝素化后，经右侧股动脉穿刺对全脑血管进行造影。插入微导丝，引导微导管进入动脉瘤内。根据动脉瘤相关参数（位置、大小、形态、瘤颈宽度等）送入合适的弹簧圈，并结合动脉瘤参数考虑是否使用支架（瘤颈宽度大于等于4mm或瘤体长度与瘤颈宽度之比小于等于1.5，可植入支架）。先放置最大的弹簧圈，再依次放置较小的弹簧圈，直到动脉瘤被完全填塞（造影剂不显影）后，退出微导管。术后两组均给予对症支持治疗。

1.4 观察指标

①比较两组手术时间和住院时间；②观察两组术后出现脑血管痉挛、脑积水、颅内感染、再出血等并发症情况；③比较两组预后情况，在术后3个月随访时应用格拉斯哥（glasgow outcome scale,GOS）预后量表进行评价。GOS评分4～5分为预后良好，GOS评分1～3分为预后不良。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者手术时间和住院时间比较

介入栓塞组手术时间和住院时间均少于开颅夹闭组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间和住院时间比较（）

表1 两组患者手术时间和住院时间比较（）

2.2 两组患者并发症情况比较

介入栓塞组脑血管痉挛发生率、颅内感染发生率和并发症总计发生率低于开颅夹闭组，差异有统计学意义（P<0.05），但两组脑积水发生率、再出血发生率无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者并发症情况比较[n（%）]

2.3 两组患者预后情况比较

介入栓塞组预后良好、预后不良发生率分别为71.74%、28.26%，开颅夹闭组预后良好、预后不良发生率分别为57.89%、42.11%，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者预后情况比较[n（%）]

3 讨论

颅内动脉局限性扩张或异常膨出就形成了颅内动脉瘤，而颅内动脉瘤又是导致蛛网膜下腔出血的主要危险因素[6]。正常颅内动脉直径1～5mm，发生颅内动脉瘤时直径可达25mm以上。动脉瘤一旦破裂就会导致SAH。颅内动脉瘤并不罕见，相关研究发现其每年发病率约3.2%，我国一项脑部血管造影检查发现35～70岁人群中7%存在颅内动脉瘤。颅内动脉瘤形成及破裂因素比较复杂，主要有遗传因素、血流动力学因素、炎症反应等，女性发病率高于男性[7]。颅内动脉瘤破裂后应尽早手术治疗，以降低再出血率、致残率和致死率，采用保守治疗的患者大约70%会死于再破裂出血[8]。目前，开颅夹闭术与颅内动脉瘤介入栓塞术均是治疗aSAH的有效方法。开颅夹闭术历史悠久，在20世纪30年代即已成功应用。随着显微技术的发展与成熟，开颅夹闭术术后病残率、致死率已大为下降，但仍存在手术创伤大、操作难度高、血管痉挛率高等问题。介入栓塞术无需开颅，手术创伤小，术后恢复快，但也存在栓塞后再通率及再出血率较高的不足，合并30mL以上血肿可能必须开颅才能清除[9]。介入栓塞术的机理是将弹簧圈填塞在动脉瘤腔内，延缓血流速度，甚至阻断血流，形成的栓塞可使瘤颈内膜化和瘤腔内血栓机化[10]。传统上，低分级的颅内破裂动脉瘤可采用开颅夹闭方法，现今随着介入技术的进步、介入材料的运用愈发成熟，介入栓塞术优势凸显，可明显缩短手术时间，避免夹闭术难寻动脉瘤、二次创伤等问题，可减少并发症[11]。

本研究结果显示，介入栓塞术比开颅夹闭术手术时间短（P<0.05），住院时间少（P<0.05），说明介入栓塞术可简化操作，减少手术创伤，有利于术后恢复。介入栓塞术脑血管痉挛发生率、颅内感染发生率和并发症总计发生率均低于开颅夹闭术（P<0.05），表明介入栓塞术对动脉瘤周围组织影响小，能降低并发症发生率。介入栓塞术与开颅夹闭术对预后影响不显著（P>0.05），可能与本研究样本规模较小、观察时间较短有关，需要更大规模样本、长期跟踪才能明确。

综上所述，颅内动脉瘤介入栓塞术治疗低等级动脉瘤性蛛网膜下腔出血具有操作简单、手术用时少的特点，能减少手术创伤，加快恢复，缩短住院时间，降低并发症发生率，安全性较高，具有一定的推广价值。