徐锦良，黄武全，谭海梅，徐柱基

(佛山市南海区第八人民医院 骨科，广东 佛山 528218)

0 引言

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture，ITF）作为常见的髋部骨折，是导致患者髋关节功能障碍及死亡的重要原因，在伴有骨质疏松的老年人群中较为常见，其中35%～45%为不稳定性骨折[1-2]。ITF的非手术治疗时间长且并发症多，局部并发症高达40%～60%，故手术治疗干预ITF已成为临床骨科医师关注的重点问题。目前PFNA髓内固定、DHS髓外固定为ITF治疗中两种常用术式，但针对采取何种内固定方法治疗老年不稳定ITF仍存在争议[3-4]。鉴于此，本研究将比较PFNA与DHS对老年不稳定ITF的临床疗效及并发症的影响，以期为老年不稳定ITF患者的治疗提供更为合理、科学的方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月-2019年10月佛山市南海区第八人民医院治疗的50例老年不稳定ITF患者，按随机数字表法将其分为两组，各25例。观察组：男15例，女10例；年龄60～87岁，平均（71.06±2.13）岁；伤后手术时间1～4d，平均（2.41±0.62）d；Evans分型：Ⅲ型、Ⅳ型分别为18例、7例；骨折部位：右侧、左侧分别为11例、14例；致伤原因：交通伤、摔伤各有8例、17例。对照组：男13例，女12例；年龄60～85岁，平均（71.11±2.16）岁；伤后手术时间1～5d，平均（2.37±0.65）d；Evans分型：Ⅲ型、Ⅳ型分别为16例、9例；骨折部位：右侧、左侧分别为10例、15例；致伤原因：交通伤、摔伤各有5例、20例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。获医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①签署知情同意书；②年龄≥60岁；③经影像学确诊为不稳定ITF；④均为单侧骨折；⑤精神状态良好，可积极配合诊治。

（2）排除标准：①存在手术禁忌证；②合并其他部位骨折；③肝、肾功能不全；④术前即合并患侧髋部疾病；⑤凝血功能障碍。

1.3 方法

入选者均采用全麻或神经阻滞麻醉。对照组采用DHS治疗，牵引复位后，取侧方直切口于大粗隆至大粗隆下，将股外侧肌分离，暴露股骨近端外侧，放置135°定位器于大粗隆下20mm部位，向股骨头颈方向钻入定位针，透视侧位、正位分别位于股骨颈中央、头颈中下1/3，扩孔后将适宜DHS螺钉拧入，完成套筒钢板的安装，并经螺钉固定于股骨干，尾钉安装，加压骨折断端。观察组采用PFNA治疗，牵引复位后，取50mm切口于大粗隆顶点上50～100mm，分离臀中、小肌至大粗隆顶点，于大粗隆顶点插入导针，随后扩髓，将PFNA主钉置入，连接侧方瞄准器，取20mm切口，向股骨颈方向钻入导针，透视侧位、正位分别为位于股骨颈中央、头颈中下1/3，对螺旋刀片长度进行测定，外侧皮质扩孔，将螺旋刀片敲入并锁定，安装尾帽。术后两组均行常规抗感染治疗，疼痛缓解后或术后24h指导患者于床上进行功能锻炼，术后第3～7d双腿垂于床边，进行膝关节屈伸锻炼。

1.4 评价指标

①术中指标：术中出血量、手术时间。②术后康复指标：负重时间、住院时间及骨折愈合时间。③临床疗效[5]：术后6个月采用Harris髋关节功能评分（满分100分）评估为优（评分≥90分）、良（评分80～89分）、可（评分70～79分）、差（评分<70分）四个维度，优良率依据优、良病例计算所得。④并发症：术后随访6个月，统计感染、髋内翻、螺钉切割等发生情况。⑤生活质量：通过健康调查简表（SF-36）[6]评估生活质量，评分范围0～100分，评分高表示生活质量好，2次评估时间分别为术前、术后6个月时。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以百分数和例数表示，用χ2检验；计量资料用“”表示，用t检验；以P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 术中指标

观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，有统计学差异（P<0.05），见表1。

表1 两组术中指标对比（）

表1 两组术中指标对比（）

2.2 术后康复指标

观察组负重时间、住院时间短于对照组，Harris评分高于对照组，有统计学差异（P<0.05）；两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组术后康复指标对比（）

表2 两组术后康复指标对比（）

2.3 临床疗效

观察组治疗优良率高于对照组，有统计学差异（P<0.05），见表3。

表3 两组临床疗效对比[n（%）]

2.4 并发症

观察组并发症发生率低于对照组，有统计学差异（P<0.05），见表4。

表4 两组并发症对比[n（%）]

2.5 SF-36评分

术前两组SF-36评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后观察组SF-36评分高于对照组，有统计学差异（P<0.05），见表5。

表5 两组SF-36评分比较（，分）

表5 两组SF-36评分比较（，分）

3 讨论

保守疗法是ITF治疗中常用方法，但不稳定ITF复位难度大，且老年患者基础条件较差，保守治疗患者患肢制动，需长期卧床，易诱发深静脉血栓及肺炎等并发症，致残、致死率较高。目前临床上普遍认为对于可耐受手术治疗的患者应尽早行手术治疗以促进其早期功能恢复，减少并发症，改善预后[7]。内固定术凭借创伤小、操作简便等优点在老年不稳定ITF患者治疗中广泛应用，主要包括PFNA与DHS两种术式[8-9]。

DHS具有滑动与加压的双重作用，可经内侧皮质传导压力，发挥外侧张力带作用，进而对骨折进行固定，曾被誉为治疗ITF“金标准”[10-11]。但随着DHS的不断使用，DHS的相关不足逐渐凸显，诸如DHS内固定属于偏心性固定，锚合力不佳，抗股骨头旋转能力较差，易出现股骨头旋转、髋内翻等并发症，用于不稳定ITF尤其是老年患者治疗中效果一般[12-13]。PFNA作为中心性固定，力臂较短，靠近负重力线，“十字型”螺旋刀片的应用能够发挥抗旋转作用，螺旋刀片击入后能够嵌压股骨颈内骨质到刀片周围，有利于增强锚合力，减少骨质丢失，降低螺钉松动等发生情况[14-15]。同时PFNA作为半闭合操作术，对骨质血运破坏少，剥离软组织较少，利于缩短分离、止血时间[16-17]。本研究结果显示，较对照组，观察组术中出血量、并发症发生率较少，手术及负重时间、住院时间较短，Harris评分及治疗优良率较高，术后SF-36评分较高。由此可见，PFNA创伤小、操作简便，能够缩短手术耗时，减少出血，患者术后能够早期负重活动，缩短住院时间，加快髋关节功能恢复，提高患者生活质量，治疗效果优于DHS，可作为治疗老年不稳定ITF患者的优选术式。但为了保障PFNA是治疗老年不稳定ITF的临床效果，临床实践操作中术前需要对股骨髓腔进行准确测量，以选取适宜的髓内钉，以避免插入困难、失败或固定不稳等现象；同时拧紧螺旋刀片有利于对骨折端起到加压作用，但骨折分离较大时，需对螺旋刀片的长度适当减小；骨折复位能够对短缩进行纠正，但需要避免广泛剥离骨膜与软组织，以追求解剖复位效果；同时术中出血量少，但术后需要对血色素变化进行监测，以避免存在隐性失血。但本次研究中仅纳入50例老年不稳定ITF患者，且术后仅随访6个月，故为进一步证实PFNA与DHS对老年不稳定ITF的安全性与有效性，仍需临床延长术后随访时间、扩大样本量深入分析，以期为老年不稳定ITF患者治疗术式的选取提供参考。

综上所述，PFNA是治疗老年不稳定ITF较为理想术式，微创且固定牢靠，患者术后负重活动早，且术后并发症少，髋关节功能恢复效果较佳，对提高患者生活质量具有重要影响。