夏玉光

随着保膝理念回归以及新技术、新材料的发明与应用，股骨远端髁上截骨联合关节镜治疗膝骨关节炎，不仅能矫正畸形、调整力线、减小间室压力，而且还能阻断软骨退变和间隙狭窄进程、优化关节内环境，从而达到防治效果。2017年1月～2019年12月，我科采用股骨远端髁上截骨联合关节镜治疗25例膝外翻骨关节炎患者，疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 膝外翻来源于股骨远端；② 膝关节屈伸活动度>90°,屈曲畸形角度<10°；③ 膝骨关节炎K-L分级为Ⅰ～Ⅲ级；④ MRI检查显示外侧半月板损伤，内侧半月板良好。排除标准：① 内侧间室软骨损伤按照Outerbridge分级标准达3、4级；② 类风湿关节炎、重度骨关节炎。

1.2 病例资料本组25例，男10例，女15例，年龄43～68(48.2±5.0)岁。左膝13例，右膝12例。病程3～10年。患者均常规行双膝负重正侧位、双下肢全长X线以及患膝MRI检查,股胫外翻角12°～25°(18.5°±6.4°)；外侧半月板损伤：Ⅰ度7例,Ⅱ度10例,Ⅲ度8例；外侧间室均伴有骨关节炎, 骨关节炎K-L分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例。手术均由同一位副主任医师主刀完成。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位于可透视手术床，按照先截骨再固定后关节镜顺序进行。股骨远端髁上杵臼截骨取前外侧入路，于髌上水平沿髌骨外缘向上做长约10 cm纵行切口，沿肌间隙钝性分开股外侧肌、股直肌，循股中间肌纤维方向纵向分开显露股骨远端，于股骨髁上3 cm处锐性剥开前侧骨膜并于计划截骨处电刀标记准备杵臼截骨。为避免医源性劈裂骨质，取3.2 mm电钻沿标记线间隔3 mm钻孔，联合应用薄窄摆锯与薄锋利骨刀沿排孔方向截骨(同时用生理盐水降温预防骨坏死)，以确保骨膜及软组织合页的连续性。取测量杆自患侧髂前上棘牵至踝中立位1～2趾蹼间且通过髌骨中点行力线测定后，用2.0 mm克氏针临时固定股骨远端截骨断端。C臂机透视，根据情况微调直至满意后放置Tomofix钢板并按顺序置钉。内固定安装妥当后常规做患膝前内侧入路，建立关节镜通道，镜下分别探查外侧关节软骨、半月板、韧带、游离体及骨赘等情况，根据情况行软骨清理、半月板成形、游离体取出及骨赘磨削等处理。放置1根负压引流管后逐层缝合。

1.4 术后处理麻醉作用消失后嘱患者行踝关节的跖屈、背伸及股四头肌舒缩运动。术后24 h后引流量<30 ml拔除引流管并行直腿抬高功能锻炼。术后第2天给予低分子肝素预防血栓，连续7～10 d。 术后第3天在CPM机下行膝关节屈伸功能锻炼，术后2～3个月根据截骨断端愈合情况部分负重，3～4个月开始完全负重。

1.5观察指标及疗效评价① 手术前后摄双膝负重正侧位、双下肢全长X线片，记录股骨远端外侧角(mLDFA)、胫股角(FTA)、股胫外翻角、外侧关节间隙变化情况。② 采用疼痛VAS评分、HSS评分评价膝关节疼痛功能情况。③ 术后6个月及末次随访时膝关节活动度。④ 术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访，时间10～15(12.5±2.5)个月。术中镜下可见：外侧半月板前角撕裂6例，体部撕裂11例，后角撕裂8例；软骨损伤分级Ⅰ度7例，Ⅱ度12例，Ⅲ度6例。半月板及软骨病变术中采用关节镜技术及时成形清理。术后均未发生感染、延迟愈合、不愈合及下肢深静脉血栓形成等并发症。下肢全长X线片测量显示：术后股胫外翻角5°～9°(7.0°±1.9°)，较术前明显改善(P<0.05)。FTA、mLDFA、外侧关节间隙及HSS评分、疼痛VAS评分：术后6个月均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。膝关节活动度：术后6个月屈曲110°～125°，伸直0°～4°；末次随访时屈曲115°～130°，伸直0°～6°。末次随访时，下肢力线恢复至正常或接近正常水平。

表1 手术前后影像学指标及疗效比较

典型病例见图1～5。

图1 患者，女，48岁，左膝外翻骨关节炎，采用股骨远端髁上截骨联合关节镜治疗 A.术前X线片，正、侧位片显示左膝外侧间隙狭窄、内侧间隙正常呈膝外翻畸形，下肢全长片显示负重力线位于膝外侧；B.术后3个月X线片，显示钢板固定可靠，外侧间隙恢复正常；C.术后3个月下肢全长X线片，显示负重力线位于膝中心位置 图2 患者，男，52岁，右膝外翻骨关节炎，采用股骨远端髁上截骨联合关节镜治疗 A.术前X线片，正、侧位片显示右膝外侧间隙狭窄、内侧间隙正常呈膝外翻骨关节炎畸形，下肢全长片显示负重力线位于膝外侧；B.术后6个月X线片，显示钢板固定可靠、外侧间隙恢复满意；C.术后6个月下肢全长X线片，显示负重力线恢复到膝中心位置 图3 患者，女，55岁，左膝外翻骨关节炎，采用股骨远端髁上截骨联合关节镜治疗 A.术前X线片，显示左膝外侧间隙狭窄、内侧间隙正常呈膝外翻骨关节炎畸形；B.术后X线片，显示钢板固定可靠、外侧间隙恢复满意；C.术后6个月X线片，显示外侧间隙恢复满意，截骨断端愈合良好

图4 患者，女，68岁，右膝外翻骨关节炎，采用股骨远端髁上截骨联合关节镜治疗 A.术前X线片，显示右膝外侧间隙狭窄、内侧间隙正常、髌股关节狭窄、髌骨软化；B.术后1个月X线片，显示钢板固定可靠、外侧间隙恢复满意 图5 患者，女，67岁，右膝外翻骨关节炎，采用股骨远端髁上截骨联合关节镜治疗 A.术前X线片，显示右膝外侧间隙狭窄、内侧间隙正常呈膝外翻骨关节炎畸形；B.术后X线片，显示钢板固定可靠、外侧间隙恢复满意；C.术后3个月X线片，显示外侧间隙恢复满意，截骨断端有骨痂生成

3 讨论

膝骨关节炎伴外翻畸形所形成的外间室在持续高压下致使软骨退变、间隙变窄、骨关节炎发生，最终只能接受膝关节置换术；半月板退变或损伤还会加重关节疼痛，单纯切除半月板后短期疗效显著但长期可能会导致膝骨关节炎发展[1-2]。而且对于膝外翻患者关节镜下切除外侧盘状半月板后，下肢力线发生明显改变的同时膝外翻畸形进而加重[3-4]。因此，早期及时有效矫形、调整力线、清理外间室及修整受累半月板[5]是防治膝骨关节炎发生发展的关键。

3.1 股骨远端髁上截骨股骨远端截骨是膝外侧间室合并外翻畸形患者改善疼痛和功能的极好选择，其分为外侧开放截骨术和内侧闭合截骨术，两者均能有效矫正膝外翻、改善膝关节结构和功能[6-8]。Voleti et al[9]对13例膝骨关节炎患者进行股骨远端截骨术治疗，其中6例行内侧闭合楔形截骨术、7例行外侧开放楔形截骨术，结果显示患者均在11个月内恢复关节功能。本组采用股骨远端髁上外侧开放截骨术治疗膝外翻骨关节炎，笔者总结其特点如下：① 选择髁上约 3 cm处无重要神经血管分布的松质骨区即畸形最突出处作为截骨平面；② 截骨后的杵臼断端利于力线调整与截面对合；③ 截骨面大而稳定、术中不破坏内外后侧骨膜，利于断端早期愈合；④ 截骨后骨量无明显丢失且术后下肢长度无明显变化；⑤ 手术操作相对简便，无需植骨，可规避自体髂骨取骨创伤或同种异体骨排异和感染。本组术后均未发生髌骨阻挡、切口血肿、延迟愈合及髂胫束摩擦等并发症，与相关文献[7]报道相似。

3.2 个体化原则调整力线Sharma et al(2001年)研究下肢力线与膝骨关节炎关系，结果显示，当矫正>5°时关节炎退变速度会增大4倍，负重位测量力线比仰卧位测量结果会略内翻。因此，对于年轻活跃、骨关节炎较轻且以矫形和预防骨关节炎为主的患者[10]，力线调整应与对侧正常关节力线相同或恢复到平台中点为宜；对于严重骨关节炎伴膝外翻且以矫形、解除疼痛、恢复关节功能的患者，力线应调整至通过平台髁间嵴内侧位置。本组遵循个体化截骨原则，术后摄下肢全长负重力线片随访发现，FTA、mLDFA及外侧关节间隙变化明显，患肢负重力线均由外侧转移至平台中点或略偏内,下肢力线得以矫正，外侧间隙得以恢复，外侧半月板和软骨受压得以解除，疼痛明显减轻或消失，关节功能明显好转。

3.3 关节镜技术关节镜技术可对膝外翻所致关节内异常结构进行有效清理，从而提高疗效，如清除致痛因子、刨除炎性滑膜、去除剥离软骨、修整或切除损伤半月板、摘除游离体、磨削骨赘等[11]。本组术中镜下发现：外侧半月板前角撕裂6例；体部撕裂11例；后角撕裂8例；软骨损伤分级Ⅰ度7例、Ⅱ度12例、Ⅲ度6例。通过关节镜技术及时处理半月板、软骨滑膜等病变，改善和优化了关节内环境，弥补了单纯截骨术的不足。

综上所述，股骨远端髁上截骨联合关节镜治疗膝外翻骨关节炎，可有效矫正下肢力线、近解剖固定、解除受累间室，最大限度恢复膝关节功能。由于本研究为回顾性分析，样本量少且随访时间短，无法观察到膝外翻骨关节炎最终变化及远期生存率，有待深入研究。