朱 亮，沈 强，丁 浩，孙 宝

胸腰椎爆裂骨折是指累及上终板和(或)下终板并伴有椎体后壁破裂的骨折，这种爆裂可能导致骨块进入椎管，造成脊髓、圆锥和马尾神经的损伤以及胸腰椎后凸畸形。采用经伤椎置钉和跨伤椎置钉治疗胸腰椎爆裂骨折，术后伤椎高度和后凸Cobb角均可获得良好恢复，但维持复位的效果经伤椎置钉优于跨伤椎置钉[1-2]，因为经伤椎节段置入的螺钉可为前柱提供更好的稳定性和更大的支撑力[3]。另有研究[4]认为，在椎体前缘高度、后缘高度及前楔角的恢复及维持方面经伤椎置钉无显著优势，也无法提高短节段后路椎弓根螺钉固定结构的稳定性。2015年6月～2018年6月，我科采用跨伤椎和经伤椎置钉固定治疗58例胸腰椎爆裂骨折患者，本研究比较两种置钉方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组58例，男26例，女32例，年龄25～61(40.2±9.5)岁。均确诊为单椎胸腰椎爆裂骨折，排除了年龄>65岁、伴有骨量减少或骨质疏松的老年患者。按照置钉方式不同将患者分为跨伤椎置钉组(32例)和经伤椎置钉组(26例)。① 跨伤椎置钉组：男15例，女17例，年龄25～57岁。骨折椎体：T113例，T126例，L113例，L28例,L32例。骨折AO分型均为A3型。伤后至手术时间 3～5 d。② 经伤椎置钉组：男11例，女15例，年龄 32～61岁。骨折椎体：T112例 ，T1210例 ，L19例，L23例 ,L32例。骨折AO分型均为A3型。伤后至手术时间2～5 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧于脊柱床，腹部悬空。先行体位复位，C臂机透视下行脊柱后中线入路，显露双侧关节突关节。胸椎椎弓根钉进针点采用Weinstein法；腰椎椎弓根进针点采用人字嵴定位法。① 跨伤椎置钉组：伤椎上、下位各置入2枚长45 mm或50 mm的单向螺钉固定。② 经伤椎置钉组：伤椎置入2枚万向螺钉，伤椎上、下位各置入2枚长45 mm或50 mm单向螺钉固定。两组锁紧螺钉前均通过纵向连接棒伸展牵张力完成骨折复位。无神经系统症状者无需对椎管进行直接减压；合并神经损伤者可行开窗或半椎板切除减压。C臂机透视确认椎弓根螺钉位置正常、骨折复位牢固，放置1根引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理术后3 d 拔除引流管。两组均绝对卧床休息2周，然后在胸腰椎支具保护下下床进行半负重活动；术后1个月开始腰背肌功能锻炼。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后引流量，住院时间及费用，胸腰椎TLICS评分，并发症发生情况。② 采用ASIA分级标准评价神经系统损伤状态，采用疼痛VAS评分评估疼痛情况。③ 记录伤椎前缘高度百分比、伤椎Cobb角、伤椎楔形角并计算：a) 伤椎前缘高度矫正值=术后1周伤椎前缘高度百分比-术前伤椎前缘高度百分比；b) 伤椎前缘高度丢失值=术后1周伤椎高度百分比-末次随访伤椎高度百分比； c) 伤椎Cobb角矫正值或伤椎楔形角矫正值=术前值-术后1周值;d) 伤椎Cobb角丢失值或伤椎楔形角丢失值=末次随访值-术后1周值。

2 结果

患者均获得随访，时间15～28(18.8±2.8)个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。住院费用经伤椎置钉组明显高于跨伤椎置钉组(P<0.01)；手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、TLICS评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术中均未发生血管损伤、脊髓神经根损伤，术后均未发生切口感染及内固定松动、脱落、断裂等严重并发症。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组手术前后ASIA分级比较末次随访时ASIA分级：跨伤椎置钉组B级2例，C级2例，D级10例，E级18例，明显优于术前的B级3例，C级6例，D级19例，E级4例，差异有统计学意义(P=0.003)；经伤椎置钉组B级1例，C级1例，D级8例，E级16例，明显优于术前的B级3例，C级5例，D级13例，E级5例，差异有统计学意义(P=0.014)。

2.3 两组疼痛VAS评分、伤椎前缘高度百分比、伤椎Cobb角、伤椎楔形角比较见表2。疼痛VAS评分、伤椎前缘高度百分比、伤椎Cobb角、伤椎楔形角两组术后1周及末次随访均明显优于术前(P<0.05)；两组末次随访与术后1周比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组疼痛VAS评分、伤椎前缘高度比、伤椎Cobb角、伤椎楔形角比较

2.4 两组伤椎前缘高度百分比、伤椎Cobb角、伤椎楔形角术后1周矫正与末次随访丢失情况比较见表3。伤椎前缘高度百分比、伤椎Cobb及伤椎楔形角的术后1周矫正值经伤椎置钉组明显大于跨伤椎置钉组(P<0.05)；末次随访时各项指标丢失值两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组典型病例见图1～6。

表3 两组伤椎前缘高度百分比、伤椎Cobb角、伤椎楔形角术后1周矫正与末次随访丢失情况比较

图1 患者，男，27岁，L1椎体爆裂骨折,采用跨伤椎置钉固定治疗 A～C.术前腰椎侧位X线片、CT、MRI,显示L1椎体塌陷，椎体前缘高度丢失，伤椎后凸成角,骨折块压迫硬膜囊，椎管狭窄;D.术后1周腰椎X线片，显示伤椎高度恢复满意；E.术后18个月取出内固定后腰椎X线片，显示伤椎高度未见明显丢失 图2 患者，男，26岁，L1椎体爆裂骨折,采用跨伤椎置钉固定治疗 A～C.术前腰椎X线片、CT、MRI，显示L1椎体纵向劈裂骨折，椎体前缘高度丢失,硬膜囊受压，椎管狭窄；D.术后5 d腰椎X线片，显示椎体前缘高度恢复满意；E.术后12个月腰椎X线片，显示伤椎前缘高度维持满意，Cobb角部分丢失 图3 患者，女，55岁，T12椎体爆裂骨折,采用跨伤椎置钉固定治疗 A、B.术前胸腰椎X线片、CT，显示T12椎体爆裂骨折，骨折压缩约50%，后壁破裂，骨折块突入椎管；C.术后10 d胸腰椎X线片，显示伤椎高度和Cobb角较术前明显改善；D.术后12个月取出内固定后胸腰椎X线片，显示伤椎高度维持满意，Cobb角较术后略丢失

图4 患者，女，58岁，L1椎体爆裂骨折,采用经伤椎置钉固定治疗 A～C.术前腰椎X线片、CT、MRI，显示L1椎体爆裂骨折，伤椎高度丢失，Cobb角增大,T2相L1椎体高信号改变，硬膜囊受压，骨折块突入椎管，椎管变窄；D.术后1周X线片，显示骨折椎体复位满意，Cobb角纠正满意；E.术后15个月X线片，显示伤椎前缘高度维持满意，Cobb角纠正未见明显丢失 图5 患者，男，33岁，L2椎体爆裂骨折,采用经伤椎置钉固定治疗 A、B.术前腰椎X线片、MRI，显示L2椎体压缩约50%,骨髓水肿，骨折块突入椎管，压迫硬膜囊；C.术后10 d X线片，显示腰椎骨折复位满意，伤椎后凸纠正；D.术后18个月取出内固定腰椎X线片，显示伤椎高度未见明显丢失，Cobb角纠正维持满意 图6 患者，男，54岁，L2椎体爆裂骨折,采用经伤椎置钉固定治疗 A、B.术前腰椎X线片、CT,显示L2椎体爆裂骨折，椎体前缘压缩约60%,骨折块进入椎管;C.术后腰椎X线片，显示伤椎前缘高度恢复满意，Cobb角纠正满意；D.术后15个月X线片，显示伤椎高度及Cobb角维持满意

3 讨论

3.1 胸腰椎骨折评分系统评估胸腰椎骨折手术指针2005年Vaccaro et al提出了TLICS评分，该分类办法包括骨折形态、后方韧带复合体完整性和神经功能状态3个大项，共计10分。当总分≤3分时，建议非手术治疗；总分≥5分时，建议选择手术治疗；总分=4分时，可根据患者的情况和外科医师的习惯来选择非手术治疗或者手术治疗。该系统可以综合评估胸腰椎损伤的程度，同时对手术具有指导意义。但对于TLICS评分≤4分的单椎胸腰椎爆裂骨折，选择何种治疗方式目前还没有达成共识。Karaali et al[5]将TLICS评分为4分的单椎胸腰椎爆裂骨折患者分为手术治疗组和非手术治疗组来比较，结果显示手术治疗组在局部后凸角度、椎体高度丢失百分比、疼痛VAS评分方面均显著优于非手术治疗组。Hitchon et al[6]报道了约1/4的TLICS评分为2分的患者由于脊柱后凸严重、椎体粉碎严重而影响了脊柱稳定性，最终采用手术治疗。Azhari et al[7]认为有严重椎管压迫的年轻患者，即使TLICS评分<4分也可采用手术治疗。2013年开始,Vaccaro提出了AO Spine胸腰椎损伤分类评分系统(TL AOSIS)。TL AOSIS包括3个主要变量:骨折类型、神经状态和患者特异性修饰因子，满分为13分。3分及以下的TL AOSIS损伤应接受非手术治疗；5分以上的TL AOSIS损伤应接受手术治疗；4～5分时可选择非手术或手术治疗。TL AOSIS比TLICS评分更重视骨折形态，更强调及时减压对神经系统改善的重要性，这一方面更加符合临床医师的治疗选择。本研究中，两组分别有4例和3例TLICS评分<4分的患者接受了手术治疗。对于爆裂骨折(AO分型A3型)或伴有神经功能损伤、椎管内有骨折块压迫硬膜囊、后凸角>35°的患者，临床上多建议行手术治疗[8]，手术减压、复位和固定有助于恢复神经功能、椎体高度及减少脊柱后凸畸形的发生[5]。

3.2 跨伤椎和经伤椎置钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折Sodhi et al[9]认为，对载荷分享分类(LSC)评分>6分的爆裂骨折,跨伤椎固定的内固定失败率高达28.6%。Kanna et al[10]认为，在严重椎体粉碎和脊柱后凸的骨折中使用经伤椎置钉能获得满意的临床效果和放射学结果。本研究中，伤椎前缘高度百分比、伤椎Cobb及伤椎楔形角的术后1周矫正值经伤椎置钉组明显大于跨伤椎置钉组(P<0.05)；末次随访时各项指标丢失值两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。跨伤椎固定是利用相邻椎体跨关节间接复位，故容易发生应力集中和悬挂效应，产生骨折椎体复位后的空壳效应，有可能出现椎体高度丢失以及内固定的失败[11]。经伤椎固定是骨折上、下椎体联合伤椎进行螺钉固定，利用向前推动力加强复位和整形，能较好地矫正术后后凸角和恢复伤椎高度，减少矫正角度丢失，并可直接抬高终板以辅助恢复伤椎高度[10]，显著改善螺钉的应力分布，减少螺钉载荷，增强固定的稳定性。

3.3 骨折复位后椎体高度及Cobb角再丢失原因分析当骨折椎体置入螺钉后，空壳椎体的现象一定程度上可能仍然存在。本研究采取的植骨均为自体骨或异体骨行后外侧植骨融合。文献[12]认为，单椎创伤爆裂胸腰椎骨折行后外侧融合，并没有改善临床结果和放射学参数。脊椎稳定性中前柱占80%的支撑作用，因此恢复脊椎前柱的稳定性是防止术后内固定失败的重要措施[13]。Zhang et al[14]采用经伤椎椎弓根螺钉与椎体后凸成形术治疗非骨质疏松性A3型胸腰椎骨折,椎体后凸成形术组疼痛VAS评分、前柱高度恢复和高度矫正丢失率均明显优于经伤椎螺钉组，这可能与骨水泥可以提供额外的力学支持有关。焦永杰 等[15]采用钉棒复位椎体内植骨治疗胸腰椎骨折，末次随访时的伤椎前缘高度百分比、后凸Cobb角均较术前及术中植骨前改善明显。因此笔者认为，通过植骨填塞撑开扩张的空间可以达到更好的复位效果,更利于椎体骨折的愈合，同时减少术后椎体高度的丢失。

综上所述，对于单椎胸腰椎爆裂骨折，跨伤椎和经伤椎置钉固定均可以取得较满意的临床效果，但经伤椎置钉在复位骨折椎体、矫正局部后凸等方面的效果更优于跨伤椎置钉。