汤炳旺,徐永强,周家钤,范忠明

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)多见于低能量外伤，一般以跌倒伤后腰背部疼痛、活动受限为主要临床表现。经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗OVCF可增强和稳定伤椎强度，术后可即刻明显缓解腰背部疼痛不适，手术效果显著。PKP可经单侧或双侧椎弓根穿刺入路，两种入路方式对手术操作、术后疗效是否有差异，学术界仍存在争议。2018年9 月～2020 年5 月，我科采用单侧与双侧入路PKP治疗60例老年OVCF患者，本研究比较两种入路的安全性与有效性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究60例，均为新鲜OVCF，采用随机数字表法将患者分为单侧组和双侧组，每组30例。① 单侧组：采用单侧入路PKP治疗，男10例，女20例，年龄60～84(74.57±7.24)岁。骨折部位：胸椎10例，腰椎20例。骨折原因：跌倒伤25例，无明显外伤5例。伤后至手术时间2～9(4.2±1.5)d。② 双侧组：采用双侧入路PKP治疗，男8例，女22例，年龄64～87(76.53±8.85)岁。骨折部位：胸椎10例，腰椎20例。骨折原因：跌倒伤23例，车祸伤1例，无明显外伤6例。伤后至手术时间2～8(4.9±1.9)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法局部浸润麻醉下手术。患者俯卧位。C臂机透视下定位伤椎并标记。① 单侧组：选取伤椎一侧椎弓根外侧(左侧为11 点钟方向，右侧为1 点钟方向)，正位于椎弓根投影“猫眼征”的外上缘，侧位与矢状面约成10°夹角。做长约5 mm切口，参照定位针角度穿刺，穿刺针尖侧位到达椎体后1/3处、正位位于棘突和椎弓根之间。透视下插入钻头，缓慢旋转扩孔，钻头距离椎体前缘约5 mm。将扩张球囊置入工作套管，加压扩张(压力约12 kPa)，注入造影剂，透视下明确球囊扩张程度，充分撑开复位，拔除球囊，将调制好的牙膏期骨水泥缓慢注入推杆，透视下密切监测骨水泥的注射情况。待骨水泥凝固后，拔出推杆，穿刺针与工作套筒分别逆时针和顺时针旋转2～3圈后取出，切口消毒，纱布包扎。② 双侧组：穿刺过程同单侧入路。先行一侧椎弓根球囊扩张，后同法处理另一侧，透视下双侧同时把骨水泥推注入椎体。两组术后卧床2 h后即可佩带腰围下床活动、功能锻炼。

1.3观察指标及疗效评价① 手术时间，术中透视次数，骨水泥注入量，骨水泥渗漏情况。② 伤椎前缘及中部高度比。③ 采用Cobb角、疼痛VAS评分及日常生活能力量表(ADL)评分评价手术疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间10～29个月。

2.1 两组手术情况比较两组均成功完成穿刺手术，无神经、血管损伤及骨水泥过敏等并发症发生。双侧组2例术中发生骨水泥渗漏，均渗漏于椎体前缘，无脊髓或神经根损伤等症状，未予特殊处理；单侧组无骨水泥渗漏发生。手术时间：单侧组32～40(36.0±2.8)min, 双侧组45～60(52.5±3.9)min；术中透视次数：单侧组12～18(14.5±2.1)次, 双侧组22～26(24.0±1.4)次；骨水泥注入量：单侧组2～3(2.4±0.5)ml, 双侧组3～4(3.5±0.5)ml。以上3项指标单侧组均短(少)于双侧组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组伤椎前缘及中部高度比比较见表1。伤椎前缘高度比、伤椎中部高度比：两组术后3 d以及术后6个月均较术前明显恢复，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3 d、6个月两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组伤椎前缘、中部高度比比较

2.3 两组手术疗效比较见表2。两组术后3 d、6个月Cobb 角均较术前减小，疼痛VAS评分均较术前降低，ADL评分均较术前增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。以上3项指标术后3 d、6个月两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～8。

图1 患者，男，72岁，L2椎体骨折，行双侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示L2椎体骨折；C.术后3 d X线片，显示L2椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏；D.术后3个月X线片，显示L2椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏 图2 患者，女，70岁，T12椎体骨折，行双侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示T12椎体骨折，脊柱侧弯；C.术后3 d X线片，显示T12椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏，脊柱侧弯；D.术后2个月X线片，显示T12椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏，脊柱侧弯 图3 患者，女，64岁，T12椎体骨折，行双侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示T12椎体骨折；C.术后3 d X线片，显示T12椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏；D.术后3个月X线片，显示T12椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏 图4 患者，女，68岁，L2椎体骨折，行双侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示L2椎体骨折；C.术后3 d X线片，显示L2椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏；D.术后3个月X线片，显示L2椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏

图5 患者，男，67岁，T12椎体骨折，行单侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示T12椎体骨折；C.术后3 d X线片，显示T12椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏；D.术后2个月X线片，显示T12椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏 图6 患者，女，74岁，T9椎体骨折，行单侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示T9椎体骨折；C.术后3 d X线片，显示T9椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏；D.术后2个月X线片，显示T9椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏 图7 患者，女，68岁，T12椎体骨折，行单侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示T12椎体骨折，脊柱侧弯；C.术后3 d X线片，显示T12椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏，脊柱侧弯；D.术后3个月X线片，显示T12椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏，脊柱侧弯 图8 患者，女，72岁，T11椎体骨折，行单侧入路PKP治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示T11椎体骨折；C.术后3 d X线片，显示T11椎体高度恢复良好，骨水泥分布良好、无渗漏；D.术后3个月X线片，显示T11椎体高度维持良好，骨水泥分布良好、无渗漏

表2 两组Cobb角、ADL 评分、疼痛VAS评分比较

3 讨论

OVCF发生后，伤椎骨折部位的微动是疼痛发生的根本原因。PKP治疗OVCF是通过球囊扩张达到骨折复位，然后注入骨水泥，从而起到对伤椎的填充和支撑作用，术后伤椎稳定，患者疼痛立刻得到明显缓解，卧床2 h后即可离床活动并行功能锻炼，生活可自理[1]。

双侧入路PKP是临床常用的穿刺方法。Liang et al[2]研究认为,双侧入路能够注入更多的骨水泥，平衡伤椎应力是缓解疼痛的一项重要机制，双侧入路PKP通过对称分布骨水泥达到伤椎应力均衡的目的,但手术时间长、术中X线透视次数多。双侧入路球囊扩张时，应注意操作，避免球囊扩张时破裂。

Bae et al[3]研究发现,骨水泥的作用机制是通过骨水泥聚合过程释放热量，灼烧窦椎神经末梢、炎性因子，从而起到镇痛效果；注入后可在骨小梁间弥散，凝固后起绞索效用，从而达到稳定伤椎的作用，解决了骨折微动造成的神经刺激。本研究中，单侧组未发生骨水泥渗漏，与李英博 等[4]研究结果一致；手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量单侧组均短(少)于双侧组(P<0.05)，伤椎前缘高度比、伤椎中部高度比、Cobb 角、疼痛VAS评分、ADL评分术后3 d及6个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明相较于双侧入路，单侧入路PKP手术时间更短、术中透视次数更少，骨水泥注入量更少，亦可实现缓解疼痛的作用。

相对于双侧入路PKP，单侧入路PKP对术者技术要求更高，我们总结其治疗经验如下：① 术前仔细研究X线、CT、MRI影像学资料，决定穿刺侧椎弓根。单侧穿刺时应尽可能沿椎弓根外侧缘腹侧进针，能达到足够的外展角，这样既可以使穿刺针到达骨折区，又可避免进入椎管，让骨水泥达到最大的热效应和力学效应。② 注入适量的骨水泥，以2～3 ml为宜，骨水泥弥散过中线即可。③ 球囊退出时应在负压下操作，并应明确是否完整退出。

综上所述，单侧与双侧入路PKP治疗OVCF疗效相似，单侧入路具有手术时间短、术中透视次数少、骨水泥填充量少等优点。术者应根据患者一般情况，选择合适的手术方案。