裴 斐，王海峰，曾忠友

传统正中切口双侧椎弓根螺钉固定后路腰椎椎间融合术是治疗腰椎病变的常见术式，但其置钉方式创伤大、出血多，对周围软组织损伤大，可引起术后腰部顽固性疼痛及功能障碍。双侧椎弓根皮质骨轨迹螺钉固定并椎间融合作为一种有效的固定融合方法，因进钉点较传统置钉方式偏内，可减小双侧肌肉剥离范围，同时钉尾靠近棘突，减少了对周围软组织的压迫，且钉道经过区域多为皮质骨，增加了抗拔钉强度，已较多用于治疗腰椎病变[1-3]。2014年6月～2016年12月，我科采用双侧椎弓根皮质骨轨迹螺钉固定并椎间融合治疗92例腰椎病变患者，疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 经非手术治疗半年以上效果不佳；② 术后获得≥1年随访且资料完整。排除标准：① 体重指数>30 kg/m2；② 腰椎退行性滑脱Ⅱ度或以上；③ 腰椎峡部裂；④ 腰椎严重侧弯畸形；⑤ 合并严重心、肺功能障碍无法耐受手术。本组92例，男56例，女36例，年龄48～72(57.7±8.3)岁。腰椎间盘突出症59例，腰椎管狭窄症19例，腰椎退行性滑脱Ⅰ度(Meyerding分级)14例。L3～4节段26例，L4～5节段42例，L5～S1节段24例。临床症状：患者均有腰痛伴或不伴下肢放射性疼痛半年以上。体格检查：26例L3～4病变中有19例伴有症状侧膝反射消失，对侧膝反射及双侧跟腱反射存在，双下肢各群肌力未见异常，余7例双侧膝、跟腱反射存在，下肢肌力正常；42例L4～5病变中有31例伴有症状侧第一拇趾背伸肌力减弱，其余肌力正常，双膝、跟腱反射存在，余11例双侧膝、跟腱反射存在，下肢肌力正常；24例L5～S1病变中有16例伴有症状侧跟腱反射消失，对侧跟腱反射及双侧膝反射存在，双下肢各群肌力未见异常，余8例双侧膝、跟腱反射存在，下肢肌力正常。影像学检查：均为单节段病变，无脊柱侧弯畸形及其他改变，滑脱椎体为退变性向前滑移，双侧椎弓根峡部完整，滑移均为Ⅰ度，相应节段神经受压与患者临床症状及体格检查相符合。根据术前腰椎X线片及CT测量拟固定节段椎弓根钉道长度、椎弓根宽度、椎弓根内倾角度等参数作为术中参考。所用皮质骨轨迹螺钉、融合器均由北京富乐公司提供，其中融合器为直形PEEK材料。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位，胸前垫U形垫，腹部悬空。C臂机透视确认病变节段并在体表标记。取后正中长约4 cm切口，将双侧骶棘肌剥离至椎板外缘1 cm左右，暴露上下关节突内缘。进钉点为上关节突内缘与横突下缘下方1 mm左右的水平线结合点，矢状位方向斜向上，冠状位方向斜向外，以左侧椎弓根投影5点钟位向11～12点钟位方向置钉，右侧椎弓根投影7点钟位向12～1点钟位方向置钉。置入定位导针并C臂机透视确定位置满意后，先放置普通皮质螺钉，显露椎板间隙及关节突内缘，用骨刀切除下关节突及部分上关节突，切除黄韧带，将硬膜囊牵向内侧，摘除髓核，制作植骨床，椎间隙深部植骨并置入融合器。完成椎管减压后予以更换皮质骨轨迹螺钉，C臂机透视确定置入合适长度的皮质骨轨迹螺钉及融合器位置满意后予以适当加压并安装连接棒。冲洗切口并放置引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理常规应用抗生素48 h预防感染，24 h引流量<50 ml时可拔除引流管。术后4 d在腰围保护下下床活动，术后4周采用五点支撑法适当加强腰背肌功能锻炼，术后8周可适当弯腰功能锻炼，术后12周去除腰围正常活动。出院后定期随访。

1.4观察指标及疗效评价① 观察并发症发生情况。② 根据影像学检查测量病变节段椎间隙高度(椎间隙前后缘高度的平均值)、腰椎冠状面和矢状面Coob角，观察椎弓根皮质骨螺钉位置、椎间融合器有无前后向移位和沉降、邻近节段退变及植骨融合情况。椎弓根皮质骨螺钉位置根据Xu et al(1998年)提出的椎弓根螺钉位置评价标准：Ⅰ度为螺钉位于椎弓根内，Ⅱ度为不超过螺钉直径的50%部分穿出椎弓根，Ⅲ度为超过螺钉直径的50%穿出椎弓根。③ 采用疼痛VAS评分评估疼痛情况，采用JOA评分评估术后功能改善情况。

2 结果

手术均顺利完成。手术时间75～110(92.5±10.8) min，术中出血量90～320(120.5±44.8) ml。术中硬脊膜撕裂合并脑脊液漏1例，仔细检查破裂处并予以缝合、明胶海绵填压；终板损伤2例，予以椎间隙内充分植骨，并嘱患者严格卧床4周，4周后佩戴胸腰支具3个月。皮质骨轨迹螺钉位置：Ⅰ度86例；Ⅱ度6例，因未出现神经根损伤症状，均无需调整螺钉位置。患者均获得随访，时间12～26个月。融合器沉降8例，未后退压迫脊髓，无明显腰部不适症状，未予以处理，嘱患者无特殊原因不取出内固定。除融合器沉降8例不能明确融合外(椎间融合器内骨质稀疏，可见部分透亮线)，其余84例均获得椎间融合。术后未出现脑脊液漏、切口愈合不良、椎间隙感染、螺钉松动断裂、椎间融合器移位以及邻近节段明显退变等并发症。椎间隙高度、JOA评分、疼痛VAS评分：术后6 d和末次随访均较术前明显改善(P<0.05)，末次随访与术后6 d比较差异均无统计学意义(P>0.05)。腰椎冠状面和矢状面Cobb角末次随访均较术前明显改善(P<0.05)。见表1。

表1 患者手术前后影像学指标及疗效比较

典型病例见图1～5。

图1 患者，女,49岁，L5～S1椎间盘突出症，采用双侧椎弓根皮质骨轨迹螺钉固定并椎间融合治疗 A.术前X线片，显示腰椎退行性改变，L5～S1椎间隙高度下降；B.术前MRI,显示L5～S1椎间盘右后侧突出伴游离；C、D.术后1周X线片、CT，显示内固定在位，位置良好 图2 患者，女,64岁，L4椎体退行性滑脱，采用双侧椎弓根皮质骨轨迹螺钉固定并椎间融合治疗 A.术前MRI，显示腰椎退行性改变，L4椎体退行性向前滑移(Ⅰ度)；B、C.术后1周X线片、CT，显示内固定在位，位置良好，L4椎体复位良好；D.术后1年X线片，显示内固定在位，位置良好，L4～5椎间已融合

图4 男,60岁，L3～4椎间盘突出症，采用双侧椎弓根皮质骨轨迹螺钉固定并椎间融合治疗 A～C.术前X线片、CT、MRI，显示腰椎退行性改变，L3～4椎间盘后侧突出游离; D、E.术后1周X线片、CT，显示内固定在位，位置良好；F.术后6个月X线片，显示内固定在位，位置良好，椎间融合良好 图5 患者，男,56岁，L4椎体退行性滑脱，采用双侧椎弓根皮质骨轨迹螺钉固定并椎间融合治疗 A.术前MRI,显示L4椎体退行性向前滑移(Ⅰ度);B.术后1周X线片，显示内固定在位，位置良好，L4椎体复位良好;C术后1年CT，显示内固定在位，位置良好，L4～5椎间已融合

3 讨论

腰椎病变经过严格非手术治疗后效果不佳者常需要手术治疗，传统椎弓根螺钉固定并椎管减压椎间植骨融合术因具有固定牢固、稳定性好、融合率高、疗效确切、适应证广等优点已在临床上广泛应用。但传统椎弓根螺钉置钉需要广泛剥离双侧椎旁肌，暴露至关节突关节外侧，剥离过程中容易损伤关节囊及行走在外侧的穿支血管，易出现椎旁肌的萎缩，且根据椎旁肌解剖特点其往下后肌纤维更加发达，因此在下腰椎及骶骨置钉时对椎旁肌的剥离及牵拉损伤更加严重，术后可出现椎旁肌脂肪化及纤维化，从而出现顽固性腰痛及功能障碍[4-6]。椎弓根皮质骨轨迹螺钉内固定技术因具有独特的置钉特点[7]，其进钉点为上关节突中央的垂线与腰椎横突下方1 mm 处水平线的椎板交点，因此只需剥离至椎板外缘及关节突内缘，相对传统椎弓根置钉方式更偏内侧，减少了对椎旁肌肉的损伤，降低了医源性创伤[8]。本研究采用双侧椎弓根皮质骨轨道螺钉固定并椎间融合术治疗腰椎病变，手术时间短，术中出血少，术后JOA评分及疼痛VAS评分均较术前明显改善，说明该术式创伤小，临床疗效较好。术后椎间隙高度、腰椎Cobb角均较术前明显改善并且椎间融合率良好，说明皮质骨螺钉可提供足够的力学稳定性，为椎间骨性融合创造良好力学环境。但双侧皮质骨轨迹螺钉固定并椎间融合术存在手术并发症的问题，本组并发症包括螺钉位置不正确、终板损伤、融合器沉降、硬脊膜损伤并脑脊液漏。为减少并发症的发生，应注意术中检查螺钉位置情况，如有异常予以及时调整；术中在椎管减压及处理椎间隙时应更加仔细，动作轻柔；术后应告知患者腰部锻炼方法，避免过早腰部负重等。

综上所述，双侧椎弓根皮质骨轨迹螺钉固定并椎间融合术治疗腰椎病变可获得良好的临床疗效。但本研究存在病例较少、随访时间较短的不足，且因皮质骨轨迹螺钉的置钉特点，未将≥Ⅱ度滑脱患者纳入，后期需要大样本的长期随访并扩大研究范围对远期疗效进一步验证。