陈 诚， 王俊杰， 吴涯昆

1 遵义医科大学 研究生院， 贵州 遵义 563000； 2 遂宁市中心医院 肝胆外科， 四川 遂宁 629000

肝脏局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia，FNH)是较为少见的肝脏良性肿瘤，常见于成年女性，儿童期极为罕见，发病机制尚不明确，临床上诊断比较困难，易误诊误治。现遂宁市中心医院收治小儿肝脏巨大局灶性结节性增生1例，就其发病机制、临床症状、影像学特点、鉴别诊断及治疗方式进行文献复习，以期加强临床医生对该病的认识。

1 病例资料

患儿女性，11岁，因“反复腹胀腹痛不适1个月”于2021年7月5日入院。专科查体：皮肤巩膜无黄染，腹部稍膨隆，左上腹可扪及一质硬包块，下缘达脐平面，活动性差，有压痛。影像学检查：彩超探及肝左叶欠均质稍强回声团；腹部增强CT：肝左叶巨大肿块，大小约16 cm×9 cm，密度欠均匀，增强扫描动脉期明显强化，其内可见增粗迂曲动脉影；门静脉左支局部纤细、狭窄，分支显示不清并肝左叶内动脉、肝中静脉及肝左静脉代偿性迂曲增粗。影像诊断：肝左叶肝硬化改变；怀疑肝内多发再生结节。腹部增强MRI：肝左叶发育异常(左外叶肥大)并肝左叶富血供占位性病变，考虑肝间质肿瘤、肝静脉发育异常(图1～3)。实验室检查：AFP 1.8 ng/mL，CEA 2.6 ng/mL，NSE 21.2 ng/mL，CA19-9 0.6 U/mL，CA125 26.6 U/mL，ALT 41 U/L，AST 47 U/L。初步诊断：肝脏肿物(性质待定)。

图1 腹部超声

注：a，增强扫描动脉期轴位示肝左叶肿块明显强化；b，增强扫描门脉期冠状位示门静脉左支受压、狭窄并肿块内见多发迂曲血管影。

注：a，T1WI肝左叶肿块呈中等信号；b，T2WI呈稍高信号，其内见多发低信号条状分隔；c，增强扫描动脉期呈明显强化。

入院后予以行肝穿刺活检(图4)：肝细胞水样变性，有点灶壮坏死，部分肝细胞结节状增生，汇管区纤维化扩大，可见假小叶形成，小胆管增生。患儿肝左叶肿物性质不明、腹胀腹痛症状明显，经肝胆外科、小儿外科、影像科、病理科多学科讨论后建议手术治疗，同时明确诊断，充分沟通及积极准备后行左肝外叶切除。术中见：左肝外叶明显增大，边缘变顿，结节状改变，表面血管、胆管屈曲怒张，部分肝组织呈瘢痕挛缩状态，左肝内叶及右肝未见病变(图5a)。切除肿块后见左肝包块大小约16 cm×13 cm×6 cm，表面被膜大部分完整光滑，部分区域呈结节状隆起(图5b)。术后病理示：肿块切面肝组织灰褐色性质中，部分呈结节状，可见多灶灰白区，呈放射状，考虑为局灶性结节性增生(图6)。术后患儿恢复良好，无并发症发生，术后1周顺利出院，随访3个月未见复发，疗效满意。

图4 肝穿刺活检(HE染色，×100)

注：a，肿块周围血管、胆管迂曲扩张;b，肿块表面不光整，呈结节样。

图6 术后病理 (HE染色，×100)

2 讨论

FNH是一种罕见的非血管来源的肝脏良性肿瘤，发病率为0.4%～3%，常见于40～50岁的女性[1-2]。其发病机制和过程不清，有学者认为FNH与女性性激素代谢有关，但最新的文献[3]发现，口服避孕药并不影响其发生和进展，故性激素与FNH是否相关还存在争议。目前研究[4]认为，FNH是由肝实质内动脉畸形、灌注改变所引起的一种增生反应。同时，文献[3]报道恶性肿瘤儿童经过化疗或造血干细胞移植后FNH的发病率明显升高，但具体机制尚不明确。本例患儿肿瘤巨大，既往无恶性肿瘤病史，肝内伴有血管畸形，是肿瘤形成的主要原因。

肝脏FNH一般临床表现无特异性，多体检或诊治其他疾病时发现。当病灶较大时，肝包膜紧张或压迫周围组织器官可引起腹痛和压迫症状，极少数患者可并发病灶破裂出血或坏死[5-6]。实验室检查如肝肾功能、肿瘤标志物等对诊断无特异性。典型FNH影像学表现出“快进慢出”强化方式、中央瘢痕及其延迟强化特点诊断容易，而非典型FNH的诊断较为困难[7]，主要依靠病理确诊。超声检查是肝脏病变的首选方式，FNH可表现为不同回声肿块，对诊断有一定价值[8]，但特异性不高，多用于临床筛查。超声造影表现出完全肝动脉血供的放射状分布离心性血供特点，即“轮辐征”征象，对其诊断具有重要价值[9]。CT平扫FNH表现为等密度或低密度，动脉期快速均匀强化，门静脉期密度可减低或进一步升高，延迟期密度低于肝实质[10]。病灶内如出现放射状或星芒状纤维瘢痕，并呈现逐步强化是FNH的特征性影像学特点[11-12]。FNH在MRI T1WI上呈现等或稍低信号，T2WI呈稍高信号，中央纤维瘢痕T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号。增强时典型的FNH实质动脉期明显强化，门静脉期及平衡期信号逐渐减低，直至呈等信号，中央纤维瘢痕呈轻度延迟性强化，肝实质期呈等或稍高信号[2,13-14]。临床上通常采用多种影像学检查联合来提高FNH的确诊率。组织学上FNH常伴随出现Kupffer细胞，当组织中发现中央瘢痕、胆管增生、结节性肝细胞实质和异常血管等典型特征时可明确诊断；组织中如出现脂肪性肝炎、胆汁淤积表现时诊断困难，可通过谷氨酰胺合成酶染色来提高确诊率[15-16]。该患儿彩超检查提示稍强回声肿块，增强CT未出现典型放射状或星芒状纤维瘢痕特点，MRI无特征性强化表现，术前肝穿刺活检亦不典型，提示非典型FNH，术前诊断较为困难，易与肝脏其他良恶性肿瘤相混淆。

典型的FNH容易与肝腺瘤、肝血管瘤、AFP阴性的肝细胞癌相鉴别，而非典型FNH组织中的Kupffer细胞可与肝细胞癌、肝腺瘤进行鉴别[17]。另外，纤维板层型肝癌亦可出现与FNH类似的纤维瘢痕病灶，但其CT增强扫描呈“快进快出”强化，纤维瘢痕无强化特点。组织学上可见板层状排列的胶原纤维带，癌细胞大，呈多边形，胞质中含丰富的嗜酸性颗粒，而FNH缺乏这些表现[18]。治疗方面，大多数病灶小、无症状的FNH患者随访观察即可，对于诊断不明确、症状明显、病灶>5 cm或压迫周围器官、病灶短时间明显增大等情况应进行手术治疗[19]。手术切除是FNH目前最主要的治疗方式，也可根据病灶情况选择介入栓塞、射频及微波消融等治疗方案[2,19]。FNH极少发生恶变，病灶不要求根治性切除[20]。术前高度怀疑FNH者术中应进行快速冰冻病检，从而减少正常肝组织的切除。

综上，儿童FNH极为罕见，影像学特征不典型，需通过多种影像学检查或病理检查综合诊断。临床上根据病灶情况，可选择随访观察或手术治疗，术中快速冰冻病检确诊可减少正常肝组织的切除。

伦理学声明：本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：陈诚负责课题设计，资料分析，撰写论文；王俊杰参与收集数据，修改论文；吴涯昆负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。