邵志辉，朱 国，颜智淼，陈柏良

(杭州全域动物医院，浙江 杭州 310058)

原发性免疫介导性血小板减少症(IMT)，通常也称为特发性血小板减少性紫癜(ITP)，是抗血小板抗体结合至血小板表面形成的抗原抗体复合物，被自身的单核细胞吞噬系统识别为“异物”而吞噬。其破坏速率是正常血小板破坏速率的10倍。IMT分为原发性和继发性，后者由免疫、肿瘤、药物治疗、微生物感染或输血反应等潜在病因引起[1]。 随着诊疗技术的发展，犬免介导性血小板减少症的确诊率逐步提高，及早确诊和有效治疗将提高患犬的治愈率。本文就本院接诊的一例犬免疫介导性血小板减少症进行回顾分析，为犬免疫介导性血小板减少症的诊断治疗提供参考。

1 基本信息

博美犬，8岁，雄性已绝育，免疫完全。一周前因腹部皮肤有出血斑就诊，他院检查发现血小板为0，其余正常，对症治疗无效，3天前开始红细胞下降，输血100 mL，1天前开始使用醋酸泼尼松，无效，再次输血100 mL，转至本院。平时食皇家奶糕，少量肉食，蛋糕等。目前无食欲，大便黑粪带黏液，小便色黄。

2 临床症状

体重6.3 kg，体温38 ℃，呼吸35次/分，心率90次/分，CRT<2 s，瞳孔正常，轻度牙结石，可视黏膜淡粉色，腹部皮肤有明显的出血斑，背部有少量出血斑。心杂音3/6，呼吸音尚可, 腹部触诊无敏感, 体表淋巴结无异常。

3 临床检查结果与分析

3.1血常规检查 见表1。

表1 血常规检查结果

3.2生化检查 见表2。

表2 血液生化检查结果

3.3病原检查 弓形虫、钩端螺旋体、巴贝斯虫、支原体、莱姆病、艾利希体、无形体PCR均为阴性。

3.4粪便检查 多次检查提示存在潜血，未见明显寄生虫及虫卵。

3.5影像学检查 肝脏脂质沉积、胆囊胆泥沉积、胃内积液、双侧少量小结石。

3.6血涂片检查 见图1。

3.7凝血功能检查 见表3。

表3 PT、APTT检查结果

4 诊断

血常规检查结果提示严重的血小板减少及非再生性或者再生反应前的贫血。生化检查考虑肌酐血磷总钙的下降是由于患犬几天没有进食引起，AKLP的升高考虑患犬使用糖皮质激素药物导致。脾脏形态正常排除脾脏亢进的原因；血涂片检查，羽状缘未见明显血小板凝集，排除了血小板假性降低的可能，同时未见明显血液寄生虫及再生反应；该犬一开始未见贫血就出现血小板为零，排除出血导致的血小板下降；所以初步诊断为免疫介导性血小板减少症。

5 治疗与转归

给与免疫抑制药物(地塞米松1.5 mg iv qd、环孢菌素25 mg po qd)、胃肠黏膜保护剂(硫糖铝250 mg po bid、法莫替丁5 mg ivggt、止吐宁0.6 mL iv、碱式碳酸铋)、止血敏(1 mL SQ)及输血治疗，3天后HCT上升为32.8%，PLT上升为35 K/μL；后4天改为(泼尼松龙5 mg po bid 、环孢菌素25 mg po qd)，胃肠黏膜保护剂(硫糖铝250 mg po bid、止吐宁0.6 mL iv)，保肝利胆药物；考虑激素的副作用及血小板的再生情况，停用环孢菌素，口服保肝利胆药物，逐渐降低泼尼松龙剂量至停药，复查CRP显示正常，贫血及血小板数量基本恢复正常，ALKP及ALT持续下降，详见图2及图3。

6 讨论

引起血小板减少的原因有生成减少(多为骨髓抑制)、破坏(免疫介导性)、消耗(出血、DIC)、脾亢进。免疫介导性血小板减少症，也被称为特发性血小板减少性紫癜，可能是一种没有明显刺激产生抗血小板抗体的原发病，或继发于抗原刺激，如肿瘤、药物暴露(如甲氧苄啶-磺胺)、感染性疾病(如埃立克体病)或疫苗接种[2]。ITP可单独发生，也可与特发性免疫介导溶血性贫血联合发生[3]。免疫介导性血小板减少症的诊断主要通过cbc、血涂片及临床症状，同时排除其他可以引起PLT下降的因素，通过药物治疗的反应，最终确诊。

在犬原发性免疫介导性血小板减少症，糖皮质激素因其一致的疗效和较低的成本而构成免疫抑制治疗的基石[4、5]。糖皮质激素会损害免疫系统从循环中清除抗体包裹的血小板的能力，并减少抗血小板抗体的产生。该犬在发病初期未给与糖皮质激素，导致血小板严重破坏，之后给与醋酸泼尼松，起效时间较慢，同时糖皮质激素作用较弱，转至本院后改用作用更强起效时间快的地塞米松治疗同时配合环孢菌素，环孢菌素也有免疫抑制效果，从而达到了更好的治疗目的。

糖皮质激素的副作用主要有多饮多尿、喘气、双侧脱毛、 肌无力、 胃肠道出血、 医源性库兴、 呕吐、腹泻、厌食、高脂血症、类固醇肝、高血压、骨质疏松等，通过逐渐减量至停药，加上保肝利胆治疗基本可以控制。

免疫介导性血小板减少症会引起出血，导致严重的贫血，此时需要输血治疗，尽管在输注后1小时和24小时血小板计数没有可测量的增加，但仍有可能提供短期止血以及维持机体的氧和状态[6-7]。血小板计数<40,000/μL，会有出血风险，出血主要表现为瘀点、瘀斑黑便，ITP通常<15,000/μL。原发性ITP的预后从良好到谨慎不等，在ITP的首次住院期间或复发后，狗的死亡率约为30%[8]。临床经验表明，一旦血小板数量恢复到≥40 K/μL，出血的风险变得最小，预后大大改善，尽管可能会复发[9]。