闫荣 哈晓明

[摘要] 目的 探讨运动平板试验联合超声心动图筛查冠心病的临床价值。 方法 選取2019年9月至2020年9月烟台市烟台山医院收治的80例冠心病疑似患者，均在1个月内先后完成运动平板试验、超声心动图、冠状动脉造影检查，比较不同检查方法检出冠心病的阳性率，并以冠状动脉造影结果为金标准，计算运动平板试验、超声心动图、运动平板试验联合超声心动图诊断冠心病的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值;同时绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析不同方法诊断冠心病的价值。 结果 冠状动脉造影、运动平板试验、超声心动图、运动平板试验联合超声心动图检出冠心病的阳性率分别为78.75%、53.75%、61.25%、76.25%，其中冠状动脉造影、运动平板试验联合超声心动图检出冠心病的阳性率明显高于运动平板试验、超声心动图（P<0.05）。运动平板试验联合超声心动图诊断冠心病的敏感度、准确率及阴性预测值明显高于二者单独检查（P<0.05），特异度、阳性预测值与二者单独检查相比，差异无统计学意义（P>0.05）。ROC曲线显示，运动平板试验联合超声心动图诊断冠心病的曲线下面积（AUC）最高为0.925，其次是超声心动图（0.742）、运动平板试验（0.665）。 结论 运动平板试验联合超声心动图能够提高冠心病的诊断效能。

[关键词] 冠心病;运动平板试验;超声心动图;联合检查;诊断效能

[中图分类号] R541.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）12-0012-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of treadmill exercise test combined with echocardiography in screening coronary heart disease. Methods A total of 80 patients with suspected coronary heart disease who were admitted to Yantai Mountain Hospital from September 2019 to September 2020 were selected. All patients underwent the treadmill exercise test，echocardiography and coronary angiography within 1 month. The positive rates of coronary heart disease detected by different examination methods were compared， and the sensitivities， specificities， accuracies， positive predictive values and negative predictive values of the treadmill exercise test， echocardiography， exercise treadmill exercise test combined with echocardiography in the diagnosis of coronary heart disease were calculated with the results of coronary angiography as the gold standard. At the same time， the receiver operating characteristic （ROC） curves were drawn to analyze the value of different methods in diagnosing coronary heart disease. Results The positive rates of coronary artery disease detected by coronary angiography， treadmill exercise test， echocardiography and treadmill exercise test combined with echocardiography were 78.75%， 53.75%， 61.25% and 76.25%，respectively.The positive rates of coronary heart disease detected by coronary angiography and treadmill exercise test combined with echocardiography were significantly higher than those by treadmill exercise test and echocardiography （P<0.05）. The sensitivity， accuracy and negative predictive value of treadmill exercise test combined with echocardiography in the diagnosis of coronary heart disease were significantly higher than those of the treadmill exercise test alone and echocardiography alone（P<0.05）， but with no significant differences in the specificity and positive predictive value （P>0.05）. The ROC curve showed that the area under curve （AUC） of treadmill exercise test combined with echocardiography in diagnosing CHD was 0.925 which was the highest， followed by 0.742 of the echocardiography and 0.665 of the treadmill exercise test. Conclusion The treadmill exercise test combined with echocardiography can improve the diagnostic efficiency of coronary heart disease.6E14D6BC-CA45-46C8-B6D2-0D96AB8D6BC7

[Key words] Coronary heart disease （CHD）; Treadmill exercise test （TET）; Echocardiography （ECG）; Combined examination; Diagnostic efficacy

临床报道预估，冠心病的发病率及死亡率呈逐年上升趋势，而且向年轻化发展，已成为全球性的公共卫生问题，给患者、家庭及社会带来沉重的负担[1]。早发现、早诊断、早治疗是改善冠心病预后的关键，冠状动脉造影一直是临床诊断冠心病的金标准，但该检查手段属于有创操作，不仅风险高，而且价格昂贵，无法被所有患者接受，临床应用受限[2]。因此，寻找一种无创、简单、安全的检查方法替代冠状动脉造影，是临床一直以来的目标。目前，临床筛查冠心病的无创检查手段主要有运动平板试验和多巴酚丁胺超声心动图，其中运动平板试验是通过负荷运动诱导心脏缺血缺氧，诊断依据为诱发后产生的临床症状及心电图变化情况，多巴酚丁胺超声心动图是利用多巴酚丁胺诱导心脏缺血缺氧，通过观察心肌血流灌注情况来鉴别冠脉是否病变[3-4]。二者单独诊断冠心病各有优缺点，故本研究探讨运动平板试验联合超声心动图筛查冠心病的效能，以期为建立冠心病高敏感度高特异度的无创检查方法提供更多的参考及依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料

收集2019年9月至2020年9月烟台市烟台山医院接诊的高度怀疑为冠心病的患者80例，纳入标准：①年龄18～60岁;②患者症状与冠心病临床诊断标准[5]相符;③先后完成运动平板试验、超声心电图、冠状动脉造影检查，每项检查间隔1～2周;④检查前遵医停用影响检查结果的药物。排除标准：①合并心、肝、肾功能严重不全者;②患有全身系统性疾病者;③妊娠或哺乳期女性;④对检查所用药物不耐受者。其中男42例，女38例，年龄36～48岁，平均（41.39±5.01）岁;合并高血压45例，合并糖尿病17例，合并高血脂32例。

1.2 检查方法

1.2.1 运动平板试验  所用仪器为GE T2100运动平板机，检测方案为Bruce亚极量运动方案，即目标心率为预测心率的85%。试验步骤如下：患者先在平板机上匀速行走1 min，测量并保存12导联心电图、心率、血压值;之后，按照Bruce方案逐级调整坡度及转速，记录患者每級运动期间的心电图、心率、血压变化，运动前后各记录一次，运动中每3分钟记录一次。阳性诊断标准[6]：符合下列条件之一者即可诊断为冠心病：①运动期间及运动后患者出现明显的心绞痛症状;②心电图提示ST段下移≥0.1 mV且持续时间在2 min及以上或运动前ST段已下移，在此基础上ST段再下移≥0.1 mV，且持续时间在2 min及以上;③患者收缩压较之前下降>10 mmHg，或存在心肌缺血症状。

1.2.2 超声心动图  超声诊断仪型号为GE ViVid E9，探头为M5Sc二维探头（频率1.5～4.6 MHz）和4V-D 三维探头（频率 1.5～4.0 MHz）。患者入室后取左侧卧位于检查床，将多巴酚丁胺用生理盐水稀释后经输液泵静脉滴注，滴注速度分别为5、10、20、30、40 μg/（kg·min），每一负荷剂量维持时间均为5 min。分别记录每个负荷剂量始末的超声图像，先用M5Sc二维探头采集心尖四腔心切面、乳头肌短轴切面、心尖两腔、胸骨旁左室长轴切面图像，再切换4V-D 三维探头采集心尖四腔心切面4个心动周期的图像。阳性诊断标准[7]：左心室壁阶段性运动异常。

1.2.3 冠状动脉造影  所用仪器为美国通用公司的GE INNOV A200数字减影血管造影仪，患者入室后常规开通静脉通道，并连接心电监护仪。局麻后，观察患者外周血管具体情况采取股动脉或桡动脉进行穿刺，穿刺成功后置入6F动脉鞘，随后将6F JL3.5 JR3.5造影管通过动脉鞘分别送至左、右冠状动脉口，开始造影。造影过程中可适当调整角度，充分显示冠脉病变情况。阳性诊断标准[8]：任意一支冠脉狭窄程度≥50%。

1.4 观察指标

所有影像图由同一组医师采用双盲法阅片，意见不统一时由上级医师确定。将冠状动脉造影结果作为金标准，分析运动平板试验、超声心动图及运动平板试验联合超声心动图（联合诊断）诊断冠心病的临床价值，包括敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值。其中联合诊断采用并联法，即超声心动图和运动平板试验诊断结果均为阴性则判断为阴性，其他为阳性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2或Fisher精确概率法进行检验;采用受试者工作特征（ROC）曲线分析不同检查方法诊断冠心病的价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方法检出冠心病的阳性率比较

冠状动脉造影筛查冠心病的阳性率明显高于运动平板试验（χ2=11.181，P<0.05）、超声心动图（χ2=5.833，P<0.05）;运动平板试验联合超声心动图诊断筛查冠心病的阳性率明显高于运动平板试验（χ2=8.901，P<0.05）、超声心动图（χ2=4.189，P<0.05）。见表1。

2.2 不同检查方法对冠心病的诊断效能比较

以冠状动脉造影检查为金标准，运动平板试验联合超声心动图诊断冠心病的敏感度、准确率及阴性预测值均显著高于二者单独检查（P<0.05），二者联合诊断冠心病的曲线下面积（AUC）最高为0.925，其次是超声心动图（0.742）、运动平板试验（0.665）。见表2～6、图1。

3 讨论

冠心病是冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄或闭塞，从而引发心脏出现缺血缺氧甚至坏死的一种冠脉综合征，是临床常见的心血管疾病，也是导致老年人死亡的首位原因[9]。冠心病的典型症状为心绞痛，也是冠心病筛查的主要依据，但有少部分患者只有心悸、乏力症状或无任何症状，如果依然采用冠状动脉造影检查，有创检查的风险会降低患者的配合度，导致诊断延迟，影响治疗及预后[10]。如果检查方式为无创，相信患者的配合度会大大提高，可以做到早发现、早诊断、早治疗，对病情预后大大有利。但目前临床上的无创检查方式的准确性与金标准“冠状动脉造影”相比，还存在一定的差距。为提高冠心病筛查的准确性，本研究采取超声心动图与运动平板试验联合诊断的方式，并对其价值进行评估。6E14D6BC-CA45-46C8-B6D2-0D96AB8D6BC7

本研究结果显示，冠状动脉造影、运动平板试验联合超声心动图筛查冠心病的阳性率明显高于运动平板试验、超声心动图，说明运动平板试验联合超声心动图能够提高二者单独筛查冠心病的阳性率。冠状动脉造影通过注入造影剂能够清晰观察冠脉血管充盈情况，可明确诊断病变的位置、范围大小及严重程度，一直是临床检查冠心病的金标准，但该检查方法会增加并发症的发生风险及死亡风险，无法初次筛查时普遍推广[11]。运动平板试验是通过负荷运动来增加患者心肌耗氧，根据诱发产生的心绞痛、血压升高、胸闷等临床症状和十二导联图变化状况诊断冠心病，是基层医院筛查冠心病的主要无创方式[12]。多巴酚丁胺超声心电图是通过药物多巴酚丁胺诱导心肌缺血，为冠心病诊断提供依据;多巴酚丁胺是一种合成类的交感神经药物，其作用于心脏β1受体，可使心肌收缩力增加、心率加快，从而增加心肌耗氧，诱发心肌缺血，同时还能通过血流灌注情况有效识别心肌供血状况，该方法于1984年被首次提出，之后广泛用于临床，经证实是一种安全性较高的冠心病无创筛查方法[13]。无论是运动平板试验还是多巴酚丁胺超声心动图都是通过增加心肌耗氧，从而诱导心肌缺血，产生异常心电图和心绞痛症状，但影响因素较多，可能存在一些假阳性或假阴性的现象，二者联合诊断有助于提高检出率，与既往报道[14]的检出率基本相符。

本研究分析不同检查方法对冠心病的诊断效能，发现运动平板试验联合超声心动图诊断冠心病的敏感度、准确率及阴性预测值均显著高于二者单独检查，说明运动平板试验联合超声心动图诊断冠心病具有更高的敏感度、准确性及阴性预测值。分析原因可能为运动平板试验的敏感度与冠脉病变支数呈正相关，对于单支病变导致的小范围缺血敏感度较低，仅有37.5%左右，漏诊率较高，且某些并发症也会导致壁室阶段性异常;而多巴酚胺超声心动图诊断冠心病的阳性标准为左心室壁阶段性运动异常，属于主观判断，存在一定的局限性[15-17]。运动平板试验、多巴酚胺超声心动图以并联的方式诊断冠心病，可以减少主观因素、小范围的单支病变对检查结果的影响，从而减少漏诊，提高诊断的敏感度。

综上所述，运动平板试验联合超声心动图作为无创检查手段筛查冠心病的价值较高，可明显提高单独检测的敏感度、准确性及阴性预测值。

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（收稿日期：2021-07-30）6E14D6BC-CA45-46C8-B6D2-0D96AB8D6BC7