李裕波 陈菊花 姚秋园 付军 黄晓燕 李德钢

1广西中医药大学第一附属医院（南宁 530023）；2井冈山大学附属医院（江西吉安 343000）

在肛瘘的治疗进程中，结直肠肛门外科医生一直在肛瘘治愈和肛门功能保护两者之间寻求平衡点。一个不争的事实，传统的肛瘘切开引流术，具有令人满意的治愈率，但会增加肛门失禁率。为此，临床创新出多种保护肛门括约肌手术，比如：松弛挂线引流术、直肠黏膜推移皮瓣术、肛瘘栓填塞术、肛瘘括约肌间瘘管结扎术（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）、肛瘘镜辅助手术（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT），但长期疗效欠满意。

所以，肛瘘目前的治疗仍然是外科医生面临的一项挑战。20 世纪60年代末PARKS 教授和EISENHAMMER 教授完善并总结形成肛瘘“腺源性感染”理论［1-2］，随后建立了经典的Parks 肛瘘分型，成为肛瘘临床实践的“指南针”。2016年张恒等［3］的研究认为，在复杂性肛瘘中“肛管括约肌后深间隙”（deep intersphincteric space，DPIS）比“肛管后深间隙”（deep postanal space，DPAS）更容易受累，这被认为是对“腺源性感染”理论的重要补充，“括约肌间隙”这一解剖位置进一步受到重视。Garg［4］认为，括约肌间隙感染处于一个密封环境，需敞开引流，争取肛瘘二期愈合，并提出经肛门括约肌间隙切开术（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS），用于治疗复杂性肛瘘，取得令人欣喜结果，总体治愈率为90.4%（47/52），无肛门失禁发生。本研究对31 例肛瘘患者施行了TROPIS 手术，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年4月至2020年12月在广西中医药大学第一附属医院住院接受手术治疗的31 例肛瘘患者的临床资料。该项研究得到医院伦理委员会批准。手术前向患者及家属解释手术原理和相关风险，并签署手术同意书，且所有患者及家属了解研究内容和目的，均知情同意。纳入标准：腺源性肛瘘；经括约肌型肛瘘；经括约肌马蹄形肛瘘；提肛肌上肛瘘。排除标准：括约肌间型肛瘘；肿瘤性肛瘘；炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）性肛瘘。

1.2 手术步骤 患者术前均行肛周MRI扫描，了解瘘管的位置及走形。患者术前均行电子结肠镜检查，排除结直肠肿瘤、肠结核和炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）。

TROPIS 手 术采用GARG［4］所描 述 的手术方式。术前常规肠道清洁准备，术前30 分钟使用抗生素，病人选择椎管内麻醉，采用折刀位。经外口注射过氧化氢和亚甲蓝混合液，观察其在肛管直肠内的染色位置；或者通过探针探查，确定内口。食指定位括约肌间沟，在表面取一长约1～2 cm 弧形手术切口，在探针的指引下，电刀从括约肌间沟切口向内口方向依次切开黏膜、肛门内括约肌及括约肌间瘘管，充分敞开括约肌间隙，清除括约肌间隙瘘管，切口可以适当向外延长0.5～1 cm，以便引流更充分。下一步，外口至括约肌间隙之间残留的瘘管予以隧道式切除，继而经肛在敞开的括约肌间隙平面，用3/0 泰科可吸收缝线缝合外括约肌缺损部分（d ＜1 cm）（图1-D，图2），外口切除部分予以敞开引流；如果外括约肌缺损部分直径大于1 cm，予以松弛挂线（图1-E，图3），如果缝合，通常会因为张力和血运不佳而失败。将切除瘘管组织送病理，以检测是否存在结核性肛瘘及瘘管癌变。

图2 一例经括约肌型肛瘘患者，男性，24 岁，行肛瘘TROPIS 手术Fig.2 A 24-year-old man with a transsphincteric fistula treated by the TROPIS

图3 1 例经括约肌马蹄形肛瘘患者，男性，33 岁，行肛瘘TROPIS 手术。随访12 个月，瘘管持续愈合，肛门功能良好Fig.3 A 33-year-old man with a transsphincteric horseshoe fistula fistula treated by the TROPIS.The fistula healed continuously,no anal deformity followed up after 27 months

1.3 术后护理 患者均在住院部接受手术治疗，术后第一天予以正常进食，并正常活动。术后第一天开始予以中药-“苦劳汤”坐浴，然后创面消毒，每日两次，每周门诊复查一次，直至瘘管愈合。术前及术后3 个月采用Wexner 评分标准进行肛门功能评估，分值的高低代表肛门失禁的严重程度，大便自制功能完好为0 分，大便失禁的总分为24 分。肛瘘愈合标准，瘘管完全愈合，没有脓液从瘘管或肛门流出，判定为肛瘘治愈；任何脓液从瘘管流出被认为手术失败。

1.4 统计学方法 分类变量的比较采用卡方分析或Fisher 精确检验。连续变量采用t检验或方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

31 例肛瘘患者均行TROPIS 手术，所有患者未出现术后重大并发症。男女比例是27/4，平均年龄为（39.4 ± 14.0）岁，体质量指数（24.0 ± 4.2）kg/m2，中位随访35 个月（随访5～49 个月），无随访丢失病例。复发性瘘管占16.1%（5 例），马蹄形肛瘘占22.6%（7 例），经括约肌间肛瘘占77.4%（24 例），提肛肌上肛瘘占6.5%（2 例），合并有脓肿者占19.4%（6 例）。术后病理证实无结核性肛瘘及肛瘘癌变。肛瘘完全治愈率为87.1%（27/31），未愈率为12.9%（4/31），其中1 例（1/4）为提肛肌上肛瘘，3 例（3/4）为提肛肌下经括约肌间肛瘘。2 例（2/4）发现因手术创面内存在异物，为医源性感染，予以清除异物，松弛挂线引流；另2 例（2/4）行肛瘘切开引流术，均得以愈合。

肛门失禁评分无明显变化。术前肛门失禁评分为（0.13 ± 0.34）分，术后3 个月大便失禁评分为（0.19±0.40）分（t=-1.438，P=0.16）。

3 讨论

长期的临床实践达成共识，腺源性肛瘘的治疗主要涉及三个关键方面：原发感染病灶（括约肌间隙）处理，瘘管完整切除和手术创面引流通畅。括约肌间隙的感染类似于一个封闭性脓肿，像其他部位脓肿一样，常需要切开引流，争取二期愈合，才能提高治愈率［4］；瘘管由于纤维化或瘘管壁分泌物残留，均可导致瘘管愈合失败，瘘管持续存在还会增加癌变风险；手术创面持续引流通畅，为肛瘘愈合提供良好条件。另一方面，精准微创外科的发展，对肛瘘的治疗提出新的要求，在治愈肛瘘的同时，应注重保护肛门功能，目前多采用保护肛门括约肌手术［5］。

肛瘘切开引流术，能较好的兼顾上述三点，具有较高的治愈率，但对肛门括约肌的损伤较大，肛门失禁发生率高。目前常用的保护肛门括约肌手术（松弛挂线引流术［6］、直肠黏膜推移皮瓣术［7］、肛瘘栓填塞术［8］、LIFT 术［9］、VAAFT 术［10］），虽然这些手术极大的降低了术后肛门失禁的发生，但都没能较好兼顾上述三方面，治愈率差强人意。从目前研究来看，LIFT 手术对肛门括约肌损伤小，发生肛门失禁极低，研究似乎是最热门的。

LIFT 手术最早于2007年由泰国教授ROJANASAKUL 提出［9］，最初治愈率高达94%，随后的研究发现LIFT 手术治愈率下降［11-12］，为了提高LIFT手术的治愈率，很多学者们对其进行改良［7，13-16］，其中一种改良术式为LIFT-括约肌间隙切开引流术［16］，治愈率为71.42%，无肛门失禁发生。肛瘘手术不可避免的需要涉及肛门括约肌，我们强调的保留肛门括约肌手术，不是绝对不损伤括约肌，而是尽力保护肛门功能，在保证治愈率的前提下，尽量减小对肛门括约肌的损伤，避免肛门失禁发生。肛门内括约肌属于平滑肌，在直肠脓肿（黏膜下和括约肌间）和括约肌间型肛瘘手术中，内括约肌切断，括约肌间隙的敞开引流，被证实是安全有效的。

基于上述理念，GARG等［4］于2017年提出TROPIS手术，这种手术方式完美的处理了括约肌间隙感染病灶及感染的肛隐窝，并敞开括约肌间隙，在高位复杂性肛瘘治疗中，一期治愈率为84.6%，总体治愈率为90.4%，无肛门失禁发生。2021年Garg等［17］继续报道了TROPIS 治疗306 例高位复杂性肛瘘的临床疗效，治愈率为87.6%（268/306）。TROPIS手术与LIFT 手术设计理念有本质的区别，虽然两者均经括约肌间入路清除括约肌间隙感染病灶，但TROPIS 手术主要强调的是括约肌间隙的敞开引流，LIFT 手术主要强调的是括约肌间瘘管结扎。TROPIS 手术包括两大核心点：括约肌间隙的敞开和瘘管的处理。而瘘管的处理方法可以有多种，比如：瘘管切除，搔刮，电灼等，外科医生可以选择自己擅长方式进行手术。残留的瘘管可能因为瘘管引流不畅或者瘘管壁分泌功能，导致手术失败。为此，实施TROPIS 手术，对残留的瘘管进行隧道式剔除，而不是搔刮瘘管壁，理论上肛瘘的治疗将更彻底。前期研究结果显示，TROPIS 手术治疗高位肛瘘的成功率达86.5%［18］，与GARG 的研究结果接近。

肛瘘术后创面管理与手术具有同等重要性，手术创面应及时清除分泌物，防止假性愈合和医源性异物感染。TROPIS 手术，切口位于肛门内，术后肛门括约肌收缩，肛门处于闭合状态，特别需要谨防创面假性愈合。由于手术剔除了瘘管，手术创面必须保持引流通畅，避免异物残留。我们的研究中，有2 例因为手术创面残留医用纺纱造成的医源性感染，导致手术失败。保持括约肌间隙创面和瘘管切除创面的引流通畅，避免异物残留，是本术式术后创面护理的关键点。

目前已有研究表明［19-20］，在高位经括约肌肛瘘手术过程中，切断肛门内括约肌，敞开括约肌间隙瘘管，是安全有效的。本次研究显示，TROPIS治疗肛瘘，总体治愈率为87.1%，其中经括约肌肛瘘的治愈率为87.5%。前期研究TROPIS 治疗肛瘘的治愈率为86.5%［18］；GARG 等［4，17］的研究中，总体治愈率高达90%，并有超过80%的患者有多发性瘘管和复发性瘘管，并且都没有发生肛门失禁。这些研究结果初步显示TROPIS 手术在肛瘘治疗中的优势，TROPIS 手术不切断外括约肌，是一种安全有效的保护肛门括约肌手术，但长期的结果尚需要大样本多中心的随机对照研究结果证实。