邹 莉 莫丽勤 钟艳秋 覃锦奎 蒋翠萍 黄常锋 吴丹霞

(广西医科大学第一附属医院心胸外科重症监护室，广西南宁市 530021)

心脏大血管外科手术具有难度大、风险高等特点[1]，术后患者需要更复杂的重症监护和药物、循环支持等，这对临床护理提出了更加精准、全面、安全的要求。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通过在围术期采用循证有效的优化措施对患者进行干预，以缓解患者围术期各种应激反应，减少术后并发症，降低复发及死亡风险，促进患者快速康复，减少住院时间和成本，从而减轻患者的身心压力，提高患者满意度。目前，国内已有医院将ERAS应用于外科、妇科、骨科、产科等领域[2-4]，但ERAS在心脏大血管外科领域仍然推进缓慢，部分国内医院尚未开展，而且受ERAS护理相关专业人才紧缺、传统护理观念根深蒂固、多学科诊疗实现难度大等因素的影响，对心脏大血管危重症患者施行ERAS护理的疗效研究尚存在争议。本研究旨在探讨ERAS护理模式在危重症心脏大血管手术患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2020年12月我院收治的60例危重症心脏大血管手术患者为研究对象，纳入标准：(1)符合冠心病、心脏瓣膜病、主动脉夹层的诊断标准，且手术指征明确；(2)既往无心脏外科手术史；(3)年龄18～70岁；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)患者存在一定的意识障碍，无法配合；(2)合并其他恶性肿瘤者。将入选患者根据随机数表法分为对照组与观察组，各30例。观察组男21例，女9例；年龄(54.71±5.36)岁；病程：>5年24例，≤5年6例；手术类型：冠心病9例，心脏瓣膜病15例，主动脉夹层6例。对照组男23例，女7例；年龄(52.39±4.81)岁；病程：>5年23例，≤5年7例；手术类型：冠心病6例，心脏瓣膜病17例，主动脉夹层7例。对照组和观察组患者在性别、年龄、病程、手术类型等一般资料方面，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。术前进行适当的心理疏导，并告知患者手术相关情况及可能出现的风险等，嘱患者禁食至少8 h，术日备皮，同时根据具体的手术要求做好术前准备；术中做好体液管理；术后评估患者的拔管指征，符合要求后拔管，同时保证呼吸道通畅，开展相关健康教育，鼓励患者戒烟，加强自身保护。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上进行ERAS护理。(1)术前管理。①患者入院后，责任护士借助手术相关影音资料和快速康复知识手册等对患者进行宣传教育，加深患者对疾病的病理机制、治疗策略等相关知识的了解，使其正确认识疾病，进而提升治疗成功的信心。每周组织开展1次集中宣教活动，宣教内容包括手术注意事项以及ERAS护理模式的优点和适用范围，集中宣教活动过程中患者与患者之间可以相互认识并进行沟通交流，有助于缓解患者的负面情绪，进而提高治疗的依从性。②实施针对性的营养干预措施，指导患者科学合理饮食，鼓励患者进食营养丰富的食物以满足营养需求。贫血患者适当增加摄入含铁食物，营养状况差的患者可服用营养液，以纠正贫血、低蛋白血症等，并注意加强对患者血糖的控制。③通过术前护理宣教及本科室自制视频告知患者ICU基本情况，使其对此有初步了解，进而有效缓解焦虑情绪。术前一晚嘱患者好好休息以保证充足的睡眠，可根据患者睡眠的质量情况考虑是否给予安眠药物助眠。(2)术中管理。①手术室温度需认真把关，以22～25 ℃为佳；②使用充气式升温毯覆盖患者下肢，合理控制温度后，根据患者的体温状态进行微调，并在升温毯上覆盖手术单；③输入体内的血浆、冲洗液等需事先预热。(3)术后管理。①指导患者做腹式呼吸：患者取半卧位，双腿保持弯曲，一只手放在胸部，另一只手放在腹部，感受呼吸的过程，吸气后维持1～2 s再呼气，吸气与呼气的时间比维持1 ∶2。5个循环后，引导患者将痰吐出，即在吸气末进行声门震荡，2～3次后用力咳嗽，将痰吐出，让患者循环练习，保证完全熟练。②鼓励患者尽早下床活动，卧床状态下指导其适当地进行大腿大关节运动、足趾关节运动、足关节运动等下肢功能锻炼。大腿大关节运动：弯曲大腿，向上伸直腿部，然后将大腿缓缓放下，身体变为平卧位，循环操作15～20次；足趾关节运动：患者根据护士指导进行足趾的弯曲和拉伸训练，坚持30 s；足关节运动：两只脚并用，一只向内，另一只向外画圈，坚持30 s。③术后根据情况及时开展呼吸与肢体锻炼，以促进引流液排出，在检查发现引流液<100 mL/d时可拔管，同时开展胸式呼吸训练，改善肺功能。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术后拔管时间、ICU停留时间、转出ICU前氧饱和度、住院时间。(2)记录并比较两组患者术后并发症(出血、心律失常、低心排综合征、心力衰竭、呼吸道感染)的发生情况。(3)使用简明生活质量量表(Short Form Health Survey 36，SF-36)评价患者的生活质量，包含健康感觉、躯体功能、角色功能、认知水平、情感功能、社会功能6个条目，各条目满分100分, 评分越高代表患者的生活质量越好。(4)使用科室自拟的护理满意度量表评价患者的满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对本研究数据进行分析处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较进行t检验；计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后相关指标比较 观察组患者拔管时间早于对照组，ICU停留时间、住院时间短于对照组，转出ICU前氧饱和度高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后相关指标比较 (x±s)

2.2 术后并发症比较 观察组患者术后并发症发生率为13.33%，低于对照组的36.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较 [n(%)]

2.3 生活质量评分比较 两组患者术前生活质量评分差异无统计学意义(均P>0.05)，术后两组各生活质量条目评分均较术前升高，且观察组患者术后各生活质量条目评分均优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较 (x±s，分)

2.4 满意度比较 观察组患者护理满意度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者满意度比较 [n(%)]

3 讨 论

ERAS是一种基于循证医学的诊疗模式，其贯穿于术前、术中及术后整个治疗过程，通过一系列围术期优化措施，可减轻患者的应激反应，促进患者生理功能的恢复，降低术后并发症的发生风险，降低医疗费用，改善预后[5-7]。ERAS路径是由“快通道”扩展形成的，目前在外科领域受到关注，且其应用取得了较好的效果[8-9]。研究发现ERAS路径应用于心脏手术也可取得良好的效果[10-12]。但由于心脏手术较复杂、风险较高，且受到体外循环和低温等因素的影响，ERAS在心脏外科的应用还处于起步阶段，仍有很多问题需要解决[13-14]。

本研究结果显示，观察组患者拔管时间早于对照组，ICU停留时间、住院时间短于对照组，转出ICU前氧饱和度高于对照组，术后并发症发生率低于对照组，术后生活质量评分高于对照组，护理满意度优于对照组(均P<0.05)。说明采用ERAS护理模式可明显改善术后各项指标，降低手术风险，提高患者术后的生活质量及护理满意度。分析其原因：心脏大血管手术除了机体创伤，还给患者及家属造成极大的心理和经济负担，而ERAS贯穿心脏手术的整个治疗过程，通过术前的反复宣教加深患者对疾病的认知及对整个手术流程的了解，减轻其对手术的恐惧心理，提高治疗的依从性，良性的心理干预有助于缓解患者术前焦虑、紧张的情绪，而合理的膳食、充足的睡眠则有助于手术的顺利进行，并促进术后恢复；术中做好保暖，预防术中低体温，可降低心血管不良事件的发生风险；术后继续跟进，指导呼吸功能锻炼，能减轻患者术后炎性反应，改善氧合功能，减少术后肺部并发症的发生，缩短住院时间，加快术后恢复[15]。

ERAS基于循证医学理念进行护理，旨在达到快速康复的目的，在外科学的多个领域取得了较满意的成效。但是ERAS护理模式在心脏大血管外科的应用中仍有以下局限性，值得后续不断思考与改进：(1)推广阻力大。一方面ERAS护理理念宣传力度不足，而传统护理观念根深蒂固，另一方面紧张的医患关系导致医院重症管理过程中会优先选择稳妥的护理模式等。(2)护理人员缺乏ERAS专业技能。护士队伍中很少有ERAS的专项研究者，相关护理知识的获取方式局限，难以取得专业培训。(3)多学科合作实现度不足。ERAS是一种有较高应用价值的

新型诊疗模式，其主要侧重于外科、护理等多学科、各部门之间的通力合作，目前心脏大血管外科多学科合作执行能力薄弱，尚流于形式，缺乏统一的诊疗标准规范，仍需进一步完善。

综上所述，ERAS护理模式可以显著改善心脏大血管危重症患者术后相关指标，降低并发症发生率，促进术后恢复，改善患者术后生活质量，患者满意度高，值得进一步的深入研究和推广应用。