蔡 敏 许振波 余 征 吴 维

(南昌市洪都中医院骨伤科，江西省南昌市 330008)

跟腱断裂属于临床常见的肌腱损伤，内分泌类疾病、神经功能异常、运动过度、年龄增大等诸多因素可导致跟腱组织出现连续性中断，多发生于男性运动者[1-2]。临床根据受伤时间分为急性、亚急性及慢性，其中急性跟腱断裂是指发生于2周以内的跟腱断裂，由于踝关节参与人体负重及运动，一旦发生急性跟腱断裂将会对患者的生活质量及日常工作产生极大影响。临床主要采用开放缝合修复手术治疗，其可以有效修复跟腱断裂，但术后仍存在并发症发生风险，因此联合术后康复训练十分必要[3-5]。跟腱靴具有减震、缓冲等效果，对跟腱断裂患者术后康复有一定作用。基于此，本研究对急性跟腱断裂患者术后应用跟腱靴辅助康复训练的效果进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年1月在我院就诊的50例急性跟腱断裂患者，均行开放缝合修复手术，将患者随机分为观察组和对照组，各25例。两组患者均为完全性跟腱断裂。观察组男/女：18/7，年龄19～57(38.57±6.32)岁；分型：闭合性23例，开放性2例；跟腱损伤侧：左侧13例，右侧12例；损伤原因：体育活动5例，高空坠落9例，交通事故11例。对照组男/女：17/8，年龄20～58(39.10±5.79)岁；分型：闭合性22例，开放性3例；跟腱损伤侧：左侧15例，右侧10例；损伤原因：体育活动6例，高空坠落10例，交通事故9例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)符合《急性跟腱断裂循证临床诊疗指南》[6]中的相关诊断标准，即满足经Thompson试验证实出现踝跖屈力量减弱，轻微用力可以增加踝关节背屈被动活动，经触诊皮下存在空隙(缺损或失形)中的两项及以上诊断项目要求；经MRI、超声等影像学技术检查确诊。(2)符合手术治疗适应证。(3)患者签署知情同意书。排除标准：(1)合并糖尿病、神经性病变、外周血管疾病或免疫缺陷者；(2)既往有跟腱断裂史者；(3)患病部位出现感染者；(4)存在凝血功能障碍者。

1.3 方法 两组均由同一经验丰富的医生行开放缝合修复手术，术后住院2周内采用短腿石膏外固定，并配合固定部位肌肉等长收缩训练、药物、运动疗法等促进肌腱愈合。出院1周后，观察组患者穿跟腱靴扶拐辅助行走，持续3周。具体操作如下：采用足底三维数据采集处理系统(南京脚度健康科技有限公司)对患者足底数据进行采集，并送至工厂制作跟腱靴[生产厂家：康博医疗器械有限公司，药(械)准字：冀衡械备20160162]，获得实物后协助患者进行试穿，观察是否贴合足部轮廓，并要求患者穿着跟腱靴进行日常活动，直到足跟放平。出院1周后，对照组患者继续石膏外固定康复治疗，持续3周。同时根据两组的康复情况进行肌力训练及功能锻炼，根据循序渐进、持续训练原则，调整锻炼时长频次，以锻炼后患处不疲劳、不肿痛为宜。肌力训练包括肌肉等张收缩练习、负重坐提、平衡等操作，功能锻炼主要包括坐姿横摆、站姿横摆、顺板摆动足背屈练习、足背伸背曲、站立练习等，每日需用热水泡脚。

1.4 观察指标

1.4.1 踝关节功能改善情况 于干预前、干预3周后评估关节功能指标，包括肢体围度、肌力评定、关节活动度。关节活动度即踝关节背屈和跖屈总和(正常踝关节跖屈20°～30°，背屈40°～50°)。肢体围度即外踝关节上5 cm处左右周径总和。对踝跖屈肌群进行肌力评定，分为5个级别，级别越高肌力越强。

1.4.2 康复指标 于干预前、干预3周后采用美国足踝骨科协会后踝-足(American Orthopedic Foot and Ankle Society ankle-Hindfoot, AOFAS-AH)[7]评估关节的功能情况，采用VAS评分评估疼痛评分。AOFAS-AH涵盖后踝功能、关节力线、疼痛3个方面共9个维度(功能和自主活动、最大步行距离、反常步态等)，总分为100分，分数越高表明功能越好。VAS评分为0～10分，分数越低表明患者疼痛程度越低，受到疾病影响越小。

1.4.3 临床疗效 于干预3周后对两组患者进行Termann跟腱损伤评分[8]，该评分量表涵盖踝关节背屈(0～10分)、踝关节跖屈(0～10分)、小腿周径(0～10分)、单足站立(0～10分)、Thompson挤压试验(0～5分)、等速肌力(2～10分)、疼痛(2～10分)、主观强度减小(2～10分)、体育活动(2～10分)、对天气敏感度(0～5分)、治疗满意度(2～10分)11个维度。总计10～100分，分数越高表明治疗效果越好。疗效分级标准：90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；<70分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4.4 并发症发生情况 统计术后康复过程中发生的并发症事件，包括切口感染、肌肉萎缩、腓肠神经损伤、肢体肿胀等。

1.5 统计学方法 将数据导入SPSS 23.0统计学软件中进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组患者的优良率(80.00%)高于对照组(52.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 康复指标比较 干预前，两组患者的AOFAS-AH、VAS评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组AOFAS-AH评分较干预前高，而VAS评分较干预前低，且观察组AOFAS-AH评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者康复指标比较 (x±s，分)

2.3 踝关节功能改善情况比较 干预前，两组患者的肢体围度、关节活动度差异无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组关节活动度较干预前高，而肢体围度较干预前低，且观察组关节活动度高于对照组，肢体围度低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者踝关节功能改善情况比较 (x±s)

2.4 踝关节肌力改善情况比较 两组新鲜跟腱断裂患者干预前肌力等级比较差异无统计学意义(均P>0.05)；干预后，观察组关节肌力优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组新鲜跟腱断裂患者干预后其肌力较干预前有明显改善(P<0.05)。见表4、表5。

表4 两组患者干预前踝关节肌力等级情况比较 [n(%)]

表5 两组患者干预后踝关节肌力等级情况比较 [n(%)]

2.5 并发症发生情况比较 观察组患者的并发症发生率(4.00%)低于对照组(32.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

跟腱是人体肌腱中最粗壮、最强大的组织，对人体行走、跑步、跳跃等踝关节跖屈运动有着重要作用。跟腱邻近上下端肌肉附着处的血管较为丰富，而跟腱止点处血供较差，长期反复提踵发力或集中训练，对跟腱造成过度牵拉，进而发生退行性改变，导致断裂风险明显升高[9]。随着我国大众锻炼及健康意识的提高，人均运动量明显增加，急性跟腱断裂的发生率也呈现大幅度增高趋势。临床采用手术治疗可以降低跟腱再次断裂的风险，但是也会增加手术并发症，因此研究跟腱术后有效的康复训练对于提高手术效果有着重要意义[10]。

跟腱靴是基于人体足部结构及生物力学原理，为人体提供保护、支撑、优化活动能力的辅助性器具[11-12]，在患者行走、负重时它可以保障脚尖及足跟同时着地，提高机体稳定性，同时根据患者足部结构调节鞋跟高度，可以起到支撑、维持平衡姿势及改善足部功能的效果。跟腱靴可通过矫正、改善足底压力的分布情况，改善异常生物力学，调整行走、负重姿势，促进患者康复[13-14]。由于急性跟腱断裂术后需要固定患肢，足部压力分布不均匀，导致患者下肢力学结构受到影响，出现并发症的概率极高，术后康复缓慢。而穿着跟腱靴可以促使患者足部与鞋较好地贴合，通过调整患者足部与外界接触面积、角度，分散足部压力，改善足部生物力学结构、轴线、特征等。

本研究结果显示，观察组优良率及干预后AOFAS-AH评分、关节活动度、肌力评定级别高于对照组；干预后VAS评分、肢体围度、并发症发生率低于对照组(均P<0.05)，说明急性跟腱断裂患者术后康复训练过程中应用跟腱靴辅助治疗的效果优于石膏外固定。急性跟腱断裂患者术后长期采用石膏固定，其行走站立及整体姿势会异于正常状态，逐渐出现足部变形或其他生物力学特征变化，进而出现代偿性损伤。而采用跟腱靴辅助治疗，可以对异常姿势进行调整，增加患者步长、步宽以及踝跖屈力矩、力量，调整足部受力面积，缓解足底压力，保障康复训练顺利完成，提高康复训练效果。同时可以通过控制足翻转等功能，确保行走时两侧力线合理，提高平衡稳定能力。此外跟腱靴还具有提高患者对外界环境的适应性及舒适度等优点。跟腱靴通过提高患者康复训练依从性、舒适度及适应性，保障康复训练顺利、快速完成，进而提高关节功能，降低足部并发症的发生率。

综上所述，跟腱靴应用于急性跟腱断裂术后康复训练中的效果显著，可有效提高跟腱功能的康复质量、肌力、关节活动度，降低肢体围度和并发症的发生风险，值得在临床中推广应用。