张秀雄

(巴中市中医院/巴州区人民医院胸外科，四川省巴中市 636000)

原发性手汗症是指手部汗腺分泌异常亢进，其发病机制尚不明确，目前认为病因与植物神经功能紊乱有关[1-3]。该病主要临床表现为双手掌潮湿、多汗，症状严重者双手掌出汗呈滴珠状，严重影响学习、工作和生活。胸腔镜下胸交感神经链切断术被认为是目前治疗手汗症唯一有效的微创方法[4-6]，该方法主要分为单孔法、双孔法和三孔法。鉴于更微创和切口美容的要求，目前临床上多趋向于选择单孔法。外科手术通过切断胸交感神经链，阻断交感神经对上肢表皮汗腺的支配，从而减少汗腺分泌，达到治疗手汗症的目的，但胸交感神经链切断节段和范围目前无统一标准[7-9]，仍需进一步探究。我科采用单孔法胸腔镜下双侧T3-4交感神经链切断术治疗35例原发性手汗症患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月至2020年6月我科收治的35例原发性手汗症患者的临床资料，其中男性18例、女性17例，年龄14～48岁，平均年龄24.9岁；有家族遗传史4例，合并头面部多汗4例，合并腋窝多汗24例，合并足部多汗21例；根据手汗分级标准[1]，轻度(手掌潮湿)4例，中度(出汗时湿透一条手帕)21例，重度(手掌出汗呈滴珠状)10例。本研究中患者自感手汗严重、影响生活质量，经保守治疗无效后有强烈手术意愿。术前均行血生化、甲状腺功能、胸部CT、心电图等检查，排除继发性多汗症及相关手术禁忌证。本研究已通过我院医学伦理委员会的审批。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全身麻醉，双腔气管插管，患者取30°～45°斜坡半坐仰卧位，两上臂伸直外展与躯干呈90°并固定于手架上。术中常规监测心率、血压、血氧饱和度等指标。手术先切断右侧的T3-4交感神经链。单肺通气后，于右腋中线第4肋间取一长约1.0 cm的切口, 置入12 mm trocar套管，同时作为胸腔镜(5 mm 30°镜头，德国Storz公司)观察孔和操作孔(图1)，使用5 mm内镜经trocar进入胸腔辨认胸腔结构，确认第3、4肋骨及表面的交感神经链。经同一trocar置入电凝钩，用电凝钩于第3肋骨表面切开T3交感神经链两侧的壁层胸膜，勾起交感神经链后电灼切断，同时沿着肋骨表面向外侧延伸2～3 cm，以切断可能存在的Kuntz束及侧支；以同样方法切断T4交感神经链。注意在切断交感神经链时严格观察患者的心电图变化和血压变化，积极防治可能发生的严重心律失常。术中仅需一位医生即可完成扶镜和电凝钩电灼切断操作(图2)。在确认无活动性出血后退出电凝钩，鼓肺促进肺复张，待复张的肺完全封闭胸腔镜视野后退出胸腔镜，经trocar置入16F细管，一端置于胸顶，另一端于体外浸入生理盐水中，作为临时胸腔闭式引流，鼓肺排尽胸腔内气体后拔除16F细管，缝合关闭切口，一般不用胸腔置管引流。再以相同方法处理左侧的T3-4交感神经链。术毕将患者送返病房。

图1 胸腔镜(5 mm，30°镜头)和电凝钩

图2 术者一人可扶镜辨认胸腔结构并完成手术

1.2.2 术后处置 术后予以心电监护，监测患者生命体征变化，观察切口有无渗出、有无皮下气肿等情况，术后第一天进行胸部X线检查，排除肺不张、血气胸等。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者的手术时间、术后住院时间、手术并发症、治疗效果等。记录术后随访复发情况及术后代偿性多汗情况。治疗效果判定：术后双手掌停止出汗，掌温升高，温暖干燥为有效；术后双手掌仍潮湿、出汗，掌温较术前无明显变化为无效[10]。术后代偿性多汗分为轻度、中度、重度；评定标准：躯体出汗多，但内衣仍保持干燥为轻度；出汗可浸湿内衣但仍可耐受为中度；出汗明显增多，湿透内衣，无法耐受为重度。该分级标准参考中国和美国相关专家共识[6，11]。

1.4 统计学方法 采用SPSS统计学软件对所有数据进行处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，计数资料用例数(n)或百分率(%)表示。

2 结 果

35例患者手术均顺利完成，术后双手多汗症状立即消失，转为温暖干燥状、红润，治疗有效率100%。手术时间20～50(32.43±8.62)min，术后平均住院时间(2.66±0.68)d；无霍纳综合征、大出血等严重并发症。随访时间为1～35(17.00±9.45)个月；所有患者无复发症状，7例(20%)患者出现代偿性多汗，表现为胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿中的一个或多个部位较术前出汗增多，其中轻度5例、中度2例，无重度病例。代偿性多汗患者随访期间症状有所缓解，因不影响生活质量，故未予特殊治疗。

3 讨 论

原发性手汗症病因不明，表现为双手汗腺分泌异常亢进，国内流行病学研究报道其发病率为2.08%～4.59%，发病高峰年龄为5～17岁[12-13]，给患者的学习、工作、生活带来困扰，甚者影响其心理健康，应当积极治疗。目前胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗手汗症疗效确切，其手术方法包括腋下三孔法、双孔法和单孔法。单孔法中除了肋间入路，另有报道取剑突下单孔、乳晕外缘或乳腺外缘做隐蔽单孔完成手术[14-17]，这些入路方法在确保手术安全、微创的同时，满足了患者的美学要求。本研究采取腋下单孔法胸腔镜下切断T3-4交感神经链以及可能存在的Kuntz束及侧支，治疗效果显著。

3.1 手术切口的选择 以往治疗原发性手汗症的手术多采用三孔法或双孔法完成，其优点是胸腔镜和操作器械分别经不同切口进入胸腔，避免相互干扰，操作更方便，同时多孔利于对患者胸腔粘连、术中肺损伤、术中胸腔出血、切口出血等情况进行处理；缺点是需要取2～3个切口，手术操作需要2～3位医生合作完成，患者术后切口疼痛感较重，而且多个切口美容效果不佳。相比之下，单孔法胸腔镜和操作器械均从12 mm trocar进入胸腔，仅需一位医生即可完成手术操作，且患者疼痛感较轻，切口美容效果佳。但实践中，我们发现单孔法存在一定局限性：(1)胸腔镜和操作器械经同一穿刺器进入胸腔，“筷子效应”明显，相互干扰，不利于操作；(2)器械操作空间和腔镜视野不如多孔法，手术难度增加，故术中操作要求精确稳健；(3)对于患者胸腔粘连、术中肺损伤漏气、术中出血明显等情况的处理，需加做切口，必要时还需中转开胸；(4)单孔法不利于观察切口出血和切口止血，对此我们的经验是先退出电凝钩，而胸腔镜头端仅退到trocar内，同时将trocar和镜头缓慢退出，观察切口有无出血，若有则再置入电凝棒或电凝钩行电凝止血。

3.2 神经链切除节段的选择及代偿性多汗 代偿性多汗是术后常见的并发症，表现为躯体出汗多，轻中度代偿性多汗患者仍可耐受；但重度者躯体出汗明显增多，湿透内衣，无法耐受，给部分患者带来了新的困扰，影响手术满意度。现有报道胸交感神经链切断的节段以及范围差异较大。人体的第2～6脊髓节段存在支配手部汗腺的胸交感神经中枢，经T2或星状神经节支配手部汗腺分泌，而腋窝的汗腺分泌则是由T4支配。在此理论基础上，手术仅切断T2交感神经即可治疗手汗症，而切断T4交感神经可治疗手汗症合并腋窝多汗。目前临床上尚无统一的切断节段以及范围标准，专家共识主张T3或T4单节段切断加旁路神经烧灼，T2切断术常会引起严重的代偿性多汗，故而不建议实施[6，11]。杨劼等[7]报道在T2、T3和T4三个节段中，单节段切断或多节段切断手术均可有效治疗手汗症，但包含T2切断的手术术后代偿性多汗发生率明显增高。也有报道包含T2切断的手术方法并不增加术后代偿性多汗发生率[5,9,18-19]，另文献报道T4切断术是最少出现代偿性多汗的手术方法[8，20]。如何优化胸交感神经链切断的节段和范围，如何更好地解决术前合并其他部位多汗的问题，仍需进一步探究。现有报道手汗症合并腋窝多汗的比例为38.1%～81.8%[3,21-23]，本研究中手汗症合并腋窝多汗者24例(68.6%)，我们认为联合T4交感神经切断可有效治疗手汗症合并腋窝多汗，故而我们主张T3-4多节段胸交感神经链切断治疗原发性手汗症，以提高整体手术治疗效果。我们采用单孔法完成手术，创伤更小、术后切口疼痛更轻微、效果显著，所有患者双手多汗症状均消失，腋窝多汗症状明显改善。随访中无复发病例，7例患者出现轻中度代偿性多汗，无重度病例。本研究是样本量较小的回顾性分析，下一步我们会增大样本量或设计随机对照试验进一步验证该研究的结论。

综上所述，单孔法胸腔镜下双侧T3-4交感神经链切断术治疗原发性手汗症的临床疗效确切，手术为单一切口，患者疼痛小，切口美容效果佳，值得临床推广。