陆昌友 徐 勇 方 超 郭 勇 徐云柯

(西南医科大学附属中医医院肝胆外科，四川省泸州市 646000)

先天性肝囊肿是肝脏常见的良性疾病，肝囊肿直径过大引起明显临床症状时多需手术治疗[1-2]。腹腔镜开窗引流术治疗直径<10 cm的肝囊肿效果确切，得到临床医师的广泛认可[3]；当肝囊肿直径≥10 cm时称之为巨大肝囊肿[4]，若对位于膈面的巨大肝囊肿采用常规开窗引流术治疗，膈肌容易封堵窗口[5-6]，囊腔引流效果差、治愈率低、术后复发率高。我们采用腹腔镜下无水酒精硬化、充分开窗引流、带蒂大网膜填塞、经镰状韧带置管引流等序贯措施治疗34例膈面巨大肝囊肿，取得了良好的临床效果。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年5月至2020年9月在我院诊治的34例膈面巨大肝囊肿患者的临床资料，其中男15例、女19例，年龄36～77(48.36±5.12)岁。34例均为先天性肝囊肿，其中单发肝囊肿14例，包括右肝膈面单纯腹腔镜开窗引流术后复发3例，多发肝囊肿20例，最大囊肿均位于膈面(直径≥10 cm)；囊肿位于肝右叶21例，肝左叶4例，左右叶相交处9例，囊肿直径为10～17(12.69±3.14)cm。所有患者术前均行B超、CT或MRI等检查明确诊断，26例患者术前存在不同程度的上腹部或背部不适或疼痛，8例在体检时发现肝囊肿，无明显症状7例。患者合并胆囊息肉或慢性结石性胆囊炎。排除多囊肝、寄生虫病、与胆道相通或疑似恶变的肝囊肿。本研究经医院医学伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者采用气管插管全身麻醉，同时采用仰卧头高足低位，根据肝囊肿位置调整体位及左右倾斜程度。采用3～4孔法，脐上做10 mm弧形切口，插入气腹针建立气腹，控制腹内压为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入trocar和腹腔镜观察，以剑突下的切口作为主操作孔，根据囊肿部位可作相应调整，左或右肋缘下做5 mm戳孔，用电凝钩或超声刀分离右上腹粘连及部分肝周韧带，充分显露囊肿后按序贯方法依次处理：(1)抽取少量囊液观察，确认为清亮液体后，用电凝钩于囊肿最高处开一小口，使用吸引器吸尽腔内液体，注入100～150 mL无水酒精灌洗，开口四周采用纱布隔离，防止酒精外溢，适当调整患者体位，使无水酒精与囊壁充分接触，保留5 min后将囊腔内的液体吸出，如此反复灌洗3次后用生理盐水冲洗囊腔至液体清亮。(2)用电凝钩或超声刀沿囊肿壁与肝组织交界处最大化地切除囊壁并取样送病理检查，切缘处进行电凝烧灼止血。仔细观察囊腔内壁情况，检查有无囊肿分隔，有内囊的予以电凝切开。(3)用7号丝线测量囊腔底至横结肠右侧大网膜根部的长度，用超声刀游离一条更长的带血管蒂的大网膜，将游离大网膜置于囊腔底部，用4-0可吸收线于囊肿开口左右侧与肝组织各缝合一针固定。(4)若同时合并有多个较小的肝囊肿，均施予充分开窗引流术；合并胆囊疾病的行胆囊切除术。(5)术毕常规安置两根或多根引流管，一根位于肝肾间隙，另一根于最大囊肿对侧经镰状韧带戳孔置于囊腔内，必要时囊腔内可安置两根引流管。术后密切观察有无胆漏及渗血等情况，待无明显引流液后予以分次拔除引流管。

1.3 疗效评价及随访 记录患者手术基本情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间、引流管留置时间等；记录患者术后并发症发生情况及病理检查结果；所有患者于术后第3、6、12个月复查B超或CT，测量囊肿大小，并与术前相应数值比较，观察临床疗效。疗效判定标准：囊腔完全消失为治愈；囊肿体积较之前缩小≥50%为显效；囊肿体积缩小25%～50%为有效；囊肿体积缩小<25%或无明显变化甚至增大为无效。治愈率=治愈例数/总例数×100%；总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 手术基本情况 34例患者中33例在腹腔镜下顺利完成手术(典型术中影像见图1、图2)，1例由于膈面致密粘连转开腹手术，7例同时行胆囊切除术。手术时间为60～130(75.83±14.26)min。术中出血量为20～60(30.35±9.61)mL，术后肝下引流管置管3～5 d后拔除，5～14 d囊腔引流管无引流液后拔除。术后7～16 d出院，平均住院时间(10.82±4.30)d。

图1 膈面巨大囊肿

图2 术毕大网膜填塞和引流管放置情况

2.2 术后并发症及病理结果 所有患者术后均无出血、胆漏及腹腔感染等并发症。术后囊壁病理检查结果均为先天性肝囊肿，未发现囊壁恶性病变。

2.3 术后随访及复发情况 所有患者术后均获得随访，随访时间12个月。术后第3、6、12个月随访，治愈率分别为79.41%(27/34)、88.24%(30/34)、91.18%(31/34)，总有效率为97.06%(33/34)。2例肝Ⅶ段囊肿(直径分别为11 cm、13 cm)术后12个月超声复查囊肿体积较术前缩小≥50%，于B超定位下注射无水酒精后治愈。1例肝Ⅶ、Ⅷ段间复发囊肿(直径12 cm)术后6个月超声复查囊肿体积缩小40%，但12个月复查体积仅略小于术前，经观察后行开腹部分肝切除术治愈。

3 讨 论

临床上肝囊肿的治疗方式包括囊肿抽液及硬化剂注射、开窗引流、肝部分切除或肝移植术等[7]。目前腹腔镜开窗术因其创伤小、术后并发症少和恢复快等优点已替代了大多数的开腹手术，是治疗先天性肝囊肿的首选手术方式[8]。但腹腔镜手术仍存在一定的局限性，术后复发率高达20%[9-10]。肝囊肿复发的常见原因有开窗过小、遗漏小囊肿、囊壁破坏不充分、引流不畅等[8]，尤其是位于膈面的巨大肝囊肿，术后膈肌非常容易封堵开窗窗口，由于囊液潴留导致囊肿复发。因此分析病例的手术适应证、仔细的术前和术中评估、恰当的治疗方法尤为重要。笔者团队针对膈面巨大肝囊肿复发的每一个环节进行分析，提出了序贯治疗方法，获得了较为满意的临床疗效。

3.1 术前及术中评估 术前要充分了解膈面肝囊肿的性质和部位，掌握手术的适应证和禁忌证。根据CT影像等资料准确了解肝囊肿的位置、囊肿裸面面积大小、囊腔开口方向、囊腔深度、囊腔有无间隔等[11]，必要时可以做3D成像详细了解囊腔与肝内管道的结构关系，制订手术规划与预案。本研究对7例多发肝囊肿开窗后，术中情况难以评估，行术中超声检查明确有无残余囊肿及囊内分隔，及时处理以减少复发。对于囊肿与膈肌广泛致密粘连难以充分游离显露、囊腔与胆道相通者或囊肿位于肝实质深部且开窗口较小等情况则不适宜实施腔镜手术[12]。本研究1例复发囊肿的患者选择腔镜治疗，虽短期有效，但长期效果欠佳，最终行开腹肝部分切除术治愈。对于复发的膈面肝囊肿患者，手术方式的评估和选择尤为重要，最佳腔镜手术指征是囊壁裸面大于整个囊肿的50%，以免囊壁切除不全导致“碗底”现象的出现[6]。另外，膈面肝囊肿复发风险较高，术前与患者及家属充分沟通，取得其理解和积极配合治疗也十分重要。

3.2 序贯治疗措施

3.2.1 无水酒精硬化 彻底破坏残余囊壁是减少膈面肝囊肿复发的重要措施之一。囊壁的破坏方法有传统的B超定位下穿刺抽液，之后于囊内注入无水酒精使分泌囊液的囊壁上皮细胞变性坏死从而失去分泌功能；也有术中用3%碘酊或无水酒精囊腔内擦拭囊壁，但此操作难以充分彻底接触整个囊腔壁，较大肝囊肿仍具有较高复发率；术中电凝处理囊壁，但囊腔内嵴索状物很可能是血管或胆管，直接电凝烧灼会导致术中和术后出血或胆漏等严重并发症[13]。笔者团队术中明确囊液性质后，吸尽囊液，注入无水酒精多次硬化，再行开窗引流[14]，其对位于膈面的口小底大的囊底等部位可以实现最大限度的硬化，且安全性较高。

3.2.2 充分开窗引流 膈面巨大囊肿由于解剖因素存在更大的复发风险，笔者认为足够大的开窗、残余囊壁分泌液的充分引流比破坏囊壁更为重要，宜做到以下3点：(1)尽可能将肝囊肿游离面全部切除，保持足够大的开窗面，使残余囊壁仅仅是一个“面”，而不能形成“腔”[8]。(2)可将巨大囊肿长期压迫导致的萎缩肝组织予以切除，或使边缘肝切除厚度≥3 mm，达到5 mm最佳，以进一步扩大开窗面积[15]。本研究中的24例(70.59%)巨大肝囊肿裸面大于50%的患者在序贯治疗后全部治愈。(3)囊肿壁切缘应充分电凝，防止术后出血或胆漏，必要时可予以缝扎。如膈面巨大囊肿确实难以开窗至足够大时，宜果断考虑改变手术方式，选择开腹手术或部分肝切除术更为适宜。本研究1例复发肝囊肿虽经序贯治疗，临床效果仍欠佳，考虑系肝囊肿裸面较小，开窗较小所致。充分开窗后，要仔细观察囊腔内的情况，如有多房性肝囊肿，必要时需结合术中超声将隔膜彻底切除；部分囊壁破坏效果欠佳者，可再次用无水酒精擦拭，有条件者也可考虑用氩气刀处理残余囊壁以使其破坏更彻底，但要注意保护嵴索样结构[8]。

3.2.3 带蒂大网膜填塞 大网膜由四层腹膜折叠而成，具有面积大、活动度大、血运丰富、取材方便等特点，其有较强的吸收、防御、修复等功能，同时残腔内分泌的液体，可被填塞的大网膜吸收，促进囊腔闭合[16]。另外，填塞大网膜后，可增大膈面肝与膈肌的间隙，方便渗液流出和引流管引流，防止囊肿窗口过早闭合。从已有的临床研究来看，带蒂大网膜填塞囊腔对预防囊肿复发具有一定的临床价值[13,16-17]。本研究34例患者均行带蒂大网膜填塞囊腔等序贯治疗，尤其对开窗面积较小的病例，宜尽量多填塞大网膜，结果治愈率为91.18%，总有效率为97.06%。宜进一步研究膈面巨大囊肿复发的危险因素，提高治愈率。

3.2.4 经镰状韧带置管引流 尽管术中采用无水酒精烧灼处理残留的囊肿壁，但也不能彻底破坏囊壁上全部分泌细胞，术后早期其仍有一定的分泌功能[13]，因此术后囊腔的充分引流可以促进囊腔的闭合。另外，由于膈面肝囊肿开窗口朝上，易被膈肌封闭，常规膈下囊腔内放置引流管稳定性差，术后常由于体位改变或活动导致引流管移位脱出，引流效果较差。因此术后囊腔内可靠、充分的引流也是减少囊肿复发的重要因素之一。笔者团队经过临床研究对此加以改进，对膈面巨大肝囊肿常规放置两根或两根以上多孔引流管，一根经右侧置于肝肾间隙，另一根经镰状韧带戳孔置于对侧囊腔底部，相当于膈下固定，外加皮肤缝合三点固定，可保证术后即使患者活动，引流管也相对固定不易移位，且必要时囊腔内可放置两根引流管，引流效果更好。同时，囊腔内的引流管放置时间要足够，一般待无明显引流液后予以分次拔除。本组2例为复发肝囊肿，1例因膈面致密粘连中转开腹手术，经序贯措施处理后随访均未见复发。

综上所述，对于膈面巨大肝囊肿的治疗，术前应详细评估，掌握好手术适应证和手术方式；术中采取尽量破坏囊壁、减少囊液分泌、充分开窗、大网膜填塞和可靠的引流等序贯措施，减少各个环节可能引起复发的因素，有望取得显著的临床效果。