陈冬华

（永新人民医院检验科，江西 吉安 343400）

肝硬化是由一种或多种病因反复且长期刺激而形成的肝细胞弥漫性损伤，主要表现为肝细胞变性坏死、假小叶形成、肝组织弥漫性纤维化等，在我国发病率较高[1]。肝硬化失代偿期是指当肝硬化发展到一定的程度则会超出其代偿能力，出现腹腔积液或并发症时，临床称为失代偿期[2]。肝硬化失代偿期的临床表现常为：⑴全身肝硬化失代偿期症状。一般此肝硬化失代偿期症状与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，肝硬化失代偿期重症者衰弱而卧床不起。皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等肝硬化失代偿期症状。肝硬化失代偿期可有不规则低热，可能原因为肝细胞坏死；肝脏解毒功能减退肠道吸收的毒素进入体循环；门脉血栓形成或内膜炎；继发性感染等肝硬化失代偿期原因引起[3]。⑵最重要的是肝脏失代偿期引起的出血性疾病，从而危及到生命安全，因肝脏是机体代谢的重要器官也是凝血因子合成的重要场所。肝硬化失代偿期病人常存在凝血功能障碍及血小板减少[4]，故凝血酶原（prothrombin，PT），纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）和血小板（platelet，PLT）的检测对肝硬化失代偿期患者并发出血性疾病的预警意义显著。本研究旨在从PT、Fg、PLT 三项指标中寻找肝硬化失代偿出血预警的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 病历来源于2019-2020年肝硬化失代偿期患者共计20例。其中男性16例，女性4例，平均年龄60.15±27.15。

肝硬化失代偿期20例患者分为两个组：其中失代偿期未并发出血症组10例和失代偿期出血组10例。

1.2 方法与试剂 采用BE 全自动血凝仪凝固法和希森美康X-550 血球分析仪采用抗电阻与荧光染色分析法，分别采取1：9 枸橼酸钠抗凝血2 ml及EDTA-K2 抗凝血1 ml，对这两个组共20 个病人检测其凝血酶原PT100 人次，纤维蛋白原Fg100次，血小板PLT100 人次，数据监测共计300 次。

1.3 分析失代偿期未并发出血症组和失代偿期出血组PT、Fg、PLT 指标是否存在统计学差异，三个指标的相关性分析，三指标预警失肝硬化代偿期出血风险的ROC 分析。

1.4 数据处理 采用统计学软件SPSS18.0 进行数据分析，采用P-P 图和K-S 法检验数据是否为正态分布；连续变量采用均值±标准差（）表示，采用t 检验分析；非参数检验采用秩和检验；相关性分析采用spearman 模式；利用ROC 曲线分析曲线下面积（AUC）并确定最佳临界值；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对PT、Fg、PLT300 个监测数据正太分布检验结果显示PT 数据为非正太分布（P<0.05），Fg、PLT数据为正太分布（P＞0.05）。见图1、表1。

2.2 PT、Fg、PLT300 监测数据 将实验对象分为肝硬化失代偿未出血组和肝硬化失代偿出血组，PT进行非参数秩和检验，Fg、PLT 进行t 检验。统计分析结果如表2 所示，肝硬化失代偿未出血组和肝硬化失代偿出血组三项指标均存在显著性差异（P<0.05）。出血组PT 显著高于未出血组，而Fg、PLT 显著低于未出血组。

表2 肝硬化失代偿期未出血组与出血组PT、Fib、PLT水平比较

2.3 肝硬化失代偿期PT、Fg、PLT 三项指标相关性不分组Fg与PT 成负相关（r=-0.792，P<0.05）；Fg与PLT 成正相关（r=0.704,P<0.05）；PT与PLT 成负相关(r=-0.691，P<0.05)。但分组后统计分析,发现相关性下降。未出血组Fg与PT 成负相关（r=-0.396，P<0.05）；而Fg与PLT，PT与PLT 相关性无统计学差异。出血组Fg与PLT 成正相关（r=0.526，P<0.05）；而Fg与PT，PT与PLT 相关性无统计学差异。见表3。

表3 肝硬化失代偿期及未出血组与出血组PT、Fg、PLT 相关性分析

2.4 PT、Fg、PLT 单项指标及联合指标预警肝硬化失代偿出血风险的ROC 曲线分析 PT、Fg、PLT 单项指标ROC 诊断分析显示三项指标对肝硬化失代偿出血风险均具有较好的预警作用，曲线下面积（AUC）分别高达0.99，0.99，0.997。分别以PT=15.9，Fg=1.555，PLT=86 为阈值，对肝硬化失代偿出血风险预警灵敏度分别为100%，95.4%，95.4%；特异性分别为89.2%，100%，100%。见图2。

图2 肝硬化失代偿期未出血组与出血组PT、Fg、PLT及联合诊断ROC 分析

3 讨论

孙蓓蓓[5]利用RDW-CV、RDW-SD 鉴别诊断肝硬化代偿期与失代偿期AUC 分别为0.788和0.648。杨兆利[6]研究肝硬化失代偿期出血组和未出血组的循环游离DNA（cfDNA）水平，发现出血组的cfDNA 显著高于未出血组。本研究从凝血功能的三个重要指标PT、Fg、PLT 出发，探讨肝硬化代偿期出血的预警阈值。

血小板减低是脾功能亢进，导致巨核细胞系破坏过多，是门静脉高压的前兆，是肝硬化并发症出血的诊断依据,当PLT<50×109/L 时并发明显出血症状，故要做好早期监测工作为重中之重。血浆纤维蛋白原为第一因子,它是存在于血浆中的一种蛋白质，为血液凝固因子之一，在人的血浆中含量为2～4g/L。它是一种球蛋白，在炎症或脏器损伤时合成增加，肝硬化失代偿期合成减少低于正常值。

肝硬化患者在蛋白质合成减少同时导致纤维蛋白原减少，致使胶体渗透压下降，直接会导致门静脉高压，从而导致血管破裂而使其出血。当Fg<1.2g/L 时出血症状明显，至于纤维蛋白原低至于到一个准确的数值并发出血也有待进一步研究。凝血酶酶原PT的延长，当PT 值大于3 秒，临床上就有诊断价值。由于肝脏就是凝血因子合成的场所，肝硬化患者就会造成凝血因子缺乏,造成凝血时间障碍，所以在积极治疗肝硬化的前提下，补充凝血因子会改善凝血功能，对预防出血起到关键作用。

本研究对肝硬化失代偿未出血组和出血组PT、Fg、PLT300 个监测数据分析显示出血组PT水平显著高于未出血组,而Fg、PLT水平显著低于未出血组。三项指标有较好的相关性，相关系数在0.7 左右，有统计学差异。分组后相关性降低，估计和样本量减少有关。ROC 分析显示分别以PT=15.9，Fg=1.555，PLT=86 为阈值，对肝硬化失代偿出血风险预警灵敏度分别为100%，95.4%，95.4%；特异性分别为89.2%，100%，100%。

总之，肝硬化失代偿期出血患者与纤维蛋白原，血小板及凝血酶原的含量变化是有密不可分的关系，定期为肝硬化失代偿期患者跟踪监测，为临床提供有价值的诊疗指标。因此，在控制其他一系列并发症的基础上，定期监测PT和Fg及PLT三项指标变化,结合自身状况进行定期血浆输注[7]，出现异常指标应及时治疗，对肝硬化失代偿期病人预防与控制，并发出血性疾病具有重要的诊疗价值与临床意义。通过血浆治疗与对凝血酶原PT，纤维蛋白原Fg，血小板PLT 三项指标的定期跟踪监测，对肝硬化失代偿期病人在其病发出血症方面得到有效的缓解与控制。