蒲金芬，李学明，杨丁，衡玉娇，曹瑞

乌鲁木齐铁路卫生监督所，新疆乌鲁木齐 830011

公共卫生是关系到一国或一个地区人民大众健康的公共事业，它与普通意义上的医疗服务有一定区别。具体内容包括对重大疾病尤其是传染病的预防、监控和治疗；对食品、药品、公共环境卫生的监督管制，以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。

该文从公共卫生风险评估体系入手，于2021 年9—12 月以疾病风险因素、食品与饮用水风险因素、环境与病媒生物风险因素、健康教育与健康促进风险因素为观察指标，运用风险矩阵分析法，对新建格库铁路（新疆段）高寒站区依吞布拉克站公共卫生安全开展风险评估，客观给出该铁路站区的风险级别，为铁路公共卫生系统风险评估的发展与应用提供借鉴。同时建议积极采取相应措施，避免或减轻风险危害，保障站区职工身体健康与生命安全，确保铁路运输生产安全畅通，促进和谐铁路、美好站区建设。

1 地区概况

依吞布拉克站位于依吞布拉克镇，隶属于新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州若羌县，地处若羌县以东，阿尔金山南部，东与青海省茫崖镇接壤，南与铁木里克乡相邻，西与铁干里克乡交界，北与罗布泊镇毗邻。南北边缘为高山和极高山，其他地区主要为中高山和高海拔丘陵、台地和平原[1]。

依吞布拉克镇平均海拔3 138.5 m，属于典型的高原荒漠干旱气候。 降雨稀少，春季干旱多风，夏季雨量集中，秋季温和凉爽，冬季干冷少雪，年平均气温12.8℃。

依吞布拉克镇成立于1985 年11 月5 日，距离若羌县城298 km，行政区域面积860 km2，是入疆第一镇，也是新疆通往内地的东南大门。下辖依吞布拉克社区居委会，辖区内有镇卫生院、鼠疫监测站、武警中队等11 个常住单位和1 个疫情防控检查站。 共有户籍人口32 户60 人，常驻人口4 户7 人。共有流动人口3 020 人，其中疆内256 人，疆外2 764 人。

2020 年11 月，若羌县人民医院二分院在依吞布拉克镇成立，是当地唯一一所公立医疗机构，现有医务人员36 名，住院床位33 张。

2 站区概况

格库铁路（新疆段）于2020 年12 月9 日正式开通运营。全长734 km，为国铁I 级客货共线电气化铁路，途经我国最大沙漠塔克拉玛干沙漠，穿越阿尔金山高寒高海拔、荒漠无人区。 铁路沿线共设车站20 个，其中依吞布拉克、米兰、若羌、铁干里克、库尔木依、英库勒、尉犁、库尔勒等8 个为客运车站，其余为无人值守站。 铁路沿线环境既有荒漠戈壁、沙漠腹地，又有高海拔地区，长年风沙不断，条件艰苦。 依吞布拉克站与格库铁路青海段茫崖站对接，终点青海省格尔木站[2]。

依吞布拉克站区铁路职工及其他铁路从业人员共计132 名，男132 名、女0 名，年龄22~54 岁，平均30岁。 库尔勒车务段11 名、乌鲁木齐通信段7 名，库尔勒货运中心3 名，若羌基础设施段111 名（含外包工4 名，厨师2 名，门卫2 名）。车站工作人员为倒班制，8 h/班，3班/d。其他单位根据施工、维修计划等工作时间有变动。

2021 年11 月集团公司体检列车为站区职工提供了年度首次健康体检服务。站区内设有1 名红十字卫生员，暂未经过专业培训。 红十字药箱内配备有适量非处方常用药及血压计、听诊器、温度计等简易器械。站区办公楼及车站内各配有一台便携式微压氧舱。站区职工宿舍均配有鱼跃牌医用制氧机，但其标签明确提示该设备仅适用于氧气补充，不作为生命支持与生命延续给氧用，急需用氧者及重症患者必须配置其他备用供氧装置（如氧气瓶、氧气袋等）。

3 风险识别

风险识别是发现、列举和描述风险因素的过程。 通过识别公共卫生系统中不确定事件的风险源、影响范围、形成与发展原因及潜在的后果等，以供后续的风险分析和风险评价[3]。该次调查通过文献资料查阅、实地勘查、座谈交流、专家咨询等形式归纳依吞布拉克站区公共卫生安全风险信息，形成如下风险源清单[4]。

3.1 疾病风险因素

主要涉及高原病、地方病、传染病3 大类13 种。 根据国家卫生健康委、地方卫生健康委历年通报数据，结合现场调查进行归类排序分析，确定急慢性高原病、高原地区常见传染病、新发传染病等3 类疾病是站区主要风险疾病[5]。

3.2 食品与饮用水风险因素

根据对站区食品及原料采购配送、贮存管理、加工制售和饮用水水源、供水设施、供水方式等开展全过程现场调查，参考集团公司疾控所水质检测报告，进行归类排序分析，确定：①食品及原料由300 km 外若羌县供应商汽车配送，1 次/周；②食堂实际操作面积、库存空间及冷藏冷冻设备不足；③站区多工种不同时段就餐，致单餐供应时间过长；④站区食物种类不丰富，膳食结构不合理；⑤生活饮用水由60 km 外的山泉水经管道引入站区蓄水池贮存等5 项因素是站区食品及饮用水主要风险因素。

3.3 环境与病媒生物风险因素

根据当地环境地理历史资料和现场勘查结果，进行归类排序分析[6]，确定：①每年秋冬季长达3～4 个月的季风；②年平均气温偏低（8 个月的供暖期）；③阿尔金山区域特有蚊虫夏秋季袭扰等3 项因素是站区环境与病媒生物主要风险因素。

3.4 健康教育与健康促进风险因素

根据对站区职工及其他铁路从业人员在获取健康知识渠道、方式、内容、更新及受益程度、产生效果等方面情况的调查结果，进行归类排序分析，确定：①站区缺乏有效健康教育供给；②站区职工对健康教育接受认可程度；③站区缺乏有效健康促进措施等3 项因素是站区健康教育与健康促进主要风险因素。

4 风险分析方法

风险矩阵分析法首次引入国内应用于公共卫生安全风险评估是2008 年北京奥运会。 该方法综合考虑风险影响和风险概率两方面的因素，可对风险因素对项目的影响进行最直接的评估。该方法不直接由专家意见得出判断矩阵，而是通过事先对风险影响和风险概率确定等级划分，由专家通过较为直观的经验，判断出风险影响和风险概率所处的量化等级，对各风险因素的重要性进行排序，从而对项目的风险进行评估[7-9]。

为评判公共卫生系统各风险因素的风险程度，可以将风险值按照一定的范围进行风险等级的划分，见图1。

图1 风险分级示意图

依次估计这些风险因素发生的概率可能性，分别定位在罕见、不太可能、可能、很可能、几乎确定5 个档次，由低到高形成0~5 的分值。依次再估计这些风险因素的影响后果，分别定位在可忽略、较小、中等、较大、灾难性的5 个档次，由低到高形成0~5 的分值。 以上两个部分的分值相互乘积，即风险值K=K1×K2，该风险等级主要是根据专家和工作人员的建议确定，见表1。

表1 风险等级

风险矩阵图给出4 种分类：如风险因素风险值在Ⅳ级风险为极严重风险，则应该不惜成本阻止其发生。 如风险因素风险值在Ⅲ级风险为高危险度风险，应安排合理的费用来阻止其发生。如风险因素风险值在Ⅱ级风险为中危险度风险,应该采取一些合理的措施来阻止发生或尽可能降低其发生后造成的影响。如风险因素风险值在Ⅰ级风险为低危险度风险，该部分的风险是反应型，即发生后再采取措施，而前3 类则是预防性[10-11]。

5 风险评估结果

根据风险源识别和风险矩阵分析，结合专家组意见，得到依吞布拉克站区公共卫生安全风险因素综合评价结果：急、慢性高原病风险等级为Ⅳ级，高原常见传染病和新发传染病的风险等级为Ⅱ级；食品配送、贮存、供餐过程中可能存在的食品安全风险等级为Ⅲ级，膳食营养和饮用水卫生的风险等级为Ⅱ级；环境与病媒生物风险等级为Ⅱ级；健康促进与健康教育的有效供给和促进措施的风险等级为Ⅲ级， 职工接受认可程度为Ⅱ级，见表2。

表2 依吞布拉克站区公共卫生安全风险综合评价

6 建议与对策

通过风险矩阵分析法对铁路高寒站区公共卫生安全风险进行综合评估，识别站区公共卫生安全风险因素，评判其发生的可能性及危害的严重程度，及时采取有效干预措施，避免或减轻风险因素对站区职工健康产生危害，影响铁路安全运输生产和美好站区建设，在集团公司范围内尚属首次，具有一定的创新性。 根据该次调查评价结果，建议在以下方面加强或改进，以避免或减轻风险因素影响及危害。

6.1 急、慢性高原病风险，建议建立站区“高原氧吧”

急、慢性高原病风险等级为Ⅳ级，根据风险矩阵图判定Ⅳ级为极严重风险，应该不惜成本阻止其发生。 急性高原病包括急性高山病、高海拔肺水肿、高海拔脑水肿。通常发生于新到站区职工人群中，这些职工在海拔较低的地方居住，由于海拔上升，气压下降，导致氧气分压降低，使得氧气很难扩散到肺部毛细血管中，从而引起低氧血症。当缺氧压力超过人体适应范围，就会出现一系列的高海拔疾病。其中高海拔肺水肿和高海拔脑水肿是致命的高海拔疾病。

慢性高原病发病人群主要是海拔2 500 m 以上的久居者，主要特征有红细胞过度增多（女≥190 g/L；男≥210 g/L）、显著的肺动脉高压及严重的低氧血症，长期吸氧不足导致心脏负荷过大引起功能性衰竭，危及生命。目前站区办公楼及车站内各配有一台便携式微压氧舱，无法满足多人同时出现急性高原反应的现实需求。建议建立可供多人同时使用的站区“高原氧吧”，急常兼备，有效满足站区职工供氧需求。 同时工作场所常备氧气瓶、氧气袋等便携式应急供氧装置，以应对劳动过程中急性高原病的发生。

6.2 配送、贮存、供餐中的食品安全风险，建议完善硬件设施，优化管理机制，提升管理水平

配送、贮存、供餐中的食品安全风险等级为Ⅲ级，根据风险矩阵图判定Ⅲ级为高危险度风险,应安排合理的费用来阻止其发生。保持食材的新鲜首先需要专业的保鲜冷藏车进行物流配送，其次要配备冷藏、冷冻设施，并定期清洁、保养，符合相应温度要求；供餐时，烹饪完毕至食用时间需超过2 h 的食品，应在60℃以上保存[12]。

建议充分考虑地理位置、配送条件、餐料品质等多方面因素，选择符合要求的食品原料供应商，保证食材的配送质量安全；配备足够的冷藏冷冻设备并正常运转，保证食材的贮存质量安全；供餐时，充分利用保温售饭车，确保烹饪后的熟食品在60℃以上，保证食材的供餐质量安全。

6.3 健康教育供给和健康促进措施方面存在的风险，建议开展专业宣教、配备多种设施、完善工作体系

健康教育供给和健康促进措施方面存在的风险等级为Ⅲ级，根据风险矩阵图判定Ⅲ级为高危险度风险,应安排合理的费用来阻止其发生。健康教育和健康促进的目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。

目前站区缺乏有效的健康教育供给和有效的健康促进措施，建议倡导、推广、普及科学健身知识和健身方法，推动职工健身生活化；加强站区健身中心、健身步道、多功能运动场等场地设施的建设；加大统筹领导力度，健全健康教育与健康促进工作决策和协调机制，构建“集团公司主导、站段主办、车间主责、职工落责”的健康教育与健康促进工作新格局[13-14]。

6.4 高原常见传染病和新发传染病风险，建议改善生活环境，倡导良好行为习惯

病毒性肝炎、肺结核、痢疾、包虫病、狂犬病以及新发传染病的风险等级为Ⅱ级，根据风险矩阵图判定Ⅱ级为中危险度风险,应该采取一些合理的措施来阻止发生或尽可能降低其发生后造成的影响。病毒性肝炎传播途径主要为饮食和血液；肺结核主要通过飞沫传播；痢疾发病具有明显季节性，其中7、8 月份最高；包虫病是一种由棘球绦虫的幼虫所致的人兽共患寄生虫病；鼠疫、狂犬病死率近乎100%； 高致病禽流感是近年来新发传染病，对人体健康和生命安全造成严重危害。

传染病的预防：①要管理传染源，组织职工定期体检，建议增加高原主要传染病的特异性检查，早期发现传染源才能及时进行管理；②切断传染途径，注意站区职场环境和生活环境的清洁消毒，避免交叉污染；③保护易感人群，积极接种疫苗，增加机体抵抗力。

6.5 营养与健康风险，建议丰富食物种类，科学规划饮食结构

营养与健康风险等级为Ⅱ级，根据风险矩阵图判定Ⅱ级为中危险度风险,应该采取一些合理的措施来阻止发生或尽可能降低其发生后造成的影响。《中国居民膳食指南科学研究报告（2021）》中指出：膳食结构不合理会导致慢性病问题突出。水果和蔬菜摄入量过少，会造成约19%的胃肠道癌症，约31%的缺血性心脏病和11%的中风；过多食用猪肉、牛肉、羊肉等红肉会导致血脂升高，增加9 种疾病的病死率，包括糖尿病、阿尔茨海默病、肝病等。

建议站区食物供给种类多样化，科学规划饮食结构，增加新鲜水果蔬菜、禽类和鱼类的摄入，肉蛋搭配，均衡营养。

6.6 饮用水卫生安全风险，建议专人专职负责、认真开展净化消毒工作

饮用水卫生安全风险等级为Ⅱ级，根据风险矩阵图判定Ⅱ级为中危险度风险，应该采取合理的措施来阻止发生或尽可能降低其发生后造成的影响。分散式供水水源主要来自管井和山泉水，基础条件差，水质受地质条件影响较大，长期饮用受污染的水会给人体带来直接和间接的伤害。

建议站区确定专人专职负责供水设施的保养、清洗、消毒，对各类涉水产品严格把关，按要求对饮用水进行消毒和监测检验，做好消毒记录和监测检验记录，保证日常生活饮用水的卫生安全。

6.7 环境与病媒生物方面存在的风险，建议加强职业防护、配发劳动保护用品

环境与病媒生物方面存在的风险等级为Ⅱ级，根据风险矩阵图判定Ⅱ级为中危险度风险，应该采取合理的措施来阻止发生或尽可能降低其发生后造成的影响。

高原地区气温随着海拔升高而降低，气流流速也会增大，紧贴皮肤的暖空气隔离层也会随之被吹散，导致体表温度随之下降，引起感冒和冻伤；空气湿度也会随海拔升高而降低，较大的风速和极为干燥的空气，造成机体水分流失，致使鼻衄和皮肤皲裂；高原地区空气稀薄，大气透明度高， 因此太阳辐射会随海拔增加而变大，且在高海拔地区雪地较多，对紫外线反射量高达90%，可能造成雪盲、白内障、光照性眼炎等症状；高原地区特有蚊虫夏季袭扰，不仅影响人的正常生活，还是多种疾病的传播媒介，在其叮咬有病的动物或人体后将病原体传染给健康的人。

建议避免在低温、大风等恶劣环境下长时间野外作业，确需作业时，要携带防风防寒设备，设置防风棚、取暖棚，应选用导热系数小、吸湿性小、透气性好的材料作为防寒服。建议采用环境防治、化学防治和物理防治相结合的防蚊虫措施，改造环境，清理杂物，严禁乱泼乱倒污水，清除蚊虫孳生场所；推荐高效、低毒、持效长的拟除虫菊酯类药品进行喷洒灭蚊，各种驱蚊花露水驱蚊；根据蚊虫趋光性的特点筛选高效电子灭蚊灯或电子诱蚊灯悬挂于室外绿化带等地诱捕灭蚊，电动吸蚊器吸捕成蚊。

6.8 健康教育接受认可程度方面存在的风险，建议提升职工健康意识，树立“健康第一责任人”理念

健康教育接受认可程度方面存在的风险等级为Ⅱ级，根据风险矩阵图判定Ⅱ级为中危险度风险，应该采取合理的措施来阻止发生或尽可能降低其发生后造成的影响。职工对健康教育接受认可程度直接影响到其对某种疾病或者危险因素的威胁及严重性的认识、影响到其采取某种行为或戒除某种行为的困难和益处、影响到其对自身采取或放弃某种行为能力的自信[15]。

建议倡导、推广、普及健康素养基本知识和技能，提升站区职工健康意识，引导职工建立合理膳食、适量运动、戒烟限酒和心理平衡的健康生活方式，全面提升站区职工在科学健康观、传染病防治、慢性病防治、安全与急救、健康信息获取等方面的素养，提高站区职工主动参与性，树立“每个人是自己健康第一责任人”的理念[16]。