黄浩，贾佳，曹宇，万欣桐，洪军

1 新疆医科大学第四附属医院 新疆乌鲁木齐 830000

2 新疆医科大学第四临床医学院 新疆乌鲁木齐 830000

冠状动脉旁路移植术（CABG），是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一[1]。目前手术技术已较成熟，但仍未完全解决术后心功能不全、桥血管内血栓和慢血流等问题，部分患者术后心功能不全、心绞痛症状仍然存在[2-5]。养心通络汤是我院国医大师沈宝藩教授结合多年临床经验，针对冠心病患者，采用益气养阴、活血通络为法的治疗验方，已取得良好的临床效果。本研究应用养心通络汤对冠心病CABG术后心功能不全气虚血瘀患者进行治疗，观察其临床有效性，为冠心病血运重建后患者的综合治疗提供更优的治疗方法。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 冠心病行冠脉搭桥术标准：参照2011年ACCF/AHA《冠状动脉旁路移植术指南》[6]中制定的标准进行诊断。心功能不全诊断标准：参照美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级标准。气虚血瘀证诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.-94）（中华人民共和国中医药行业）[7]《冠心病中医辨证标准》（1990年中西结合心血管学会修订）[8]《中医心病诊断疗效标准与用药规范》（1995年国家中医药管理局胸痹急病协作组）[9]制定，主症具备：胸痛，气短，心悸，胸闷，兼有1项次症：面色晦暗，疲倦乏力，形寒肢冷，自汗，唇甲发绀。舌脉：舌质红，紫暗或有瘀点、瘀斑，舌下静脉丛迂曲，紫红，绛紫，脉沉、细弱、涩而无力，弦，结代，迟。

1.2 纳入标准 （1）年龄：40～ 75岁；（2）符合冠心病诊断标准，成功行 CABG 术，EF＜50%；（3）冠脉搭桥术后1周内病情稳定：①无进展性胸痛；②肌钙蛋白无进一步升高；③血流动力学稳定（血压＞90/60mmHg）；（4）中医辨证为气虚血瘀；（5）患者自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①急性冠脉综合征或者不宜行冠脉搭桥术；②6个月内患脑血管意外、严重创伤或其他重大手术后；③合并重度心律失常（快速房颤、房扑、阵发性室速等）；合并严重肺部感染；合并肝肾功能损害；④合并恶性肿瘤、消化道出血、血液系统疾病、严重精神疾病的患者；⑤血压控制不佳：≥160/100mmHg，低于90/60 mmHg；

1.4 脱落标准 ①患者因任何原因自行退出；②研究者认为受试者不适宜继续本研究。

2 一般资料

选择2019年1月— 2020年6月在新疆医科大学附属中医医院外四科就诊的冠心病CABG术后心功能不全患者60例，最终纳入患者55例，采用SPSS21.0统计软件随机分组为对照组和试验组，每组30例。对照组男23例，女6例；年龄平均（58.29±7.83）岁；冠心病病程平均365.00 （150.00，1095.00）d；合并高血压17例；合并糖尿病11例，合并心肌梗死5例；试验组男22例，女4例；年龄平均（62.15±7.31）岁；冠心病病程平均547.50 （67.50，2190.00）d；合并高血压14例；合并糖尿病7例，合并心肌梗死6例；两组患者性别、年龄、民族及合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过新疆维吾尔自治区中医医院伦理委员会审批（批准号：2019XE0114-1）。

3 治疗方法

3.1 对照组 予以基础治疗（参照《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（2016版）》）[10]。

3.2 试验组 在对照组治疗基础上加服养心通络汤，药物组成：当归9g，丹参9g，红花9g，川芎9g，辛塔花9g，黄芪15g，葛根 15g，生地15g，瓜蒌12g，薤白 9g等。服用方法：1剂/d，2次/d。药物来源：新疆维吾尔自治区中医医院药剂科煎药室。2组疗程均为8周。

4 观察指标及评定方法

4.1 中医症状疗效评分[11-12]治疗疗程结束后，观察试验组和对照组中医证状积分。

4.2 6 min步行试验 疗程结束后，观察对照组与试验组6min步行试验距离。

4.3 NT-proBN 疗程结束后，观察治疗前后对照组与试验组NT-proBNP水平和下降程度。 4.4 左心室射血分数（EF值）[13-15]药结束后，对比两组LVEF水平变化。

5 统计学方法

统计分析采用 R3.6.3软件对数据进行统计学分析，计量资料进行Shapiro-Wilk正态性检验，服从正态分布的资料用均数加减标准差描述，差异性分析采用t检验；不服从正态分布的资料采用中位数、四分位数间距进行描述，差异性分析采用秩和检验，计数资料采用个数和百分数进行描述，差异性分析采用χ2检验。中医证候总评分、6min步行、EF值和NT-proBNP采用重复测量方差分析，其中，不满足Shapiro-Wilk正态性检验的变量做对数转换，不满足球形检验（Mauchly’s test of sphericity）的采用Greenhouse-Geisser法进行校正；当交互作用有统计学意义时进一步行简单效应分析，当交互作用无统计学意义而主效应有统计学意义时，组内各时间点之间的比较采用Bonferroni法进行比较。P＜0.05，差异有统计学意义。

结 果

1 脱落情况

对照组有1例试验过程中失访。试验组4例失访。两组最终纳入合格病例各55例。

2 2组中医症状积分比较

治疗前，试验与对照组患者总积分的差异不具有统计学意义（F= -0.076，P=0.941）；第 4周，试验组与对照组患者总积分的差异有统计学意义（F=-2.06，P= 0.045）；第8周，试验组与对照组患者总积分的差异具有统计学意义（F= -6.40，P＜0.001）。经两两比较，试验组治疗前与第 4周（P＜0.001）、与第 8周（P＜0.001），第 4周与第 8周（P＜0.001）的总积分差异均有统计学意义。见表1、图1。

表1 2组治疗前后中医证候评分比较（±s）

表1 2组治疗前后中医证候评分比较（±s）

时间 试验组（n=26） 对照组（n=29） F P干预前 20±1.37 20±2.32 -0.076 0.941干预后4周 11.8±1.70 12.8±1.86 -2.06 0.045干预后8周 7.96±1.22 10.3±1.54 -6.4 ＜0.001 F组间/P 7.347/0.012 F时间/P 877.89/＜0.001 F组间×时间/P 6.407/0.007

图1 时间与中医证候总积分交互作用

3 2组治疗前后6MWT距离比较

治疗前，试验组与对照组患者6MWT的差异不具有统计学意义（F= -0.377，P= 0.708）；第 4周，试验组与对照组患者6MWT的差异不具有统计学意义（F= 0.486，P= 0.629）；第 8周，试验组与对照组患者66MWT的差异不具有统计学意义（F= 1.71，P=0.094）。经两两比较，试验组治疗前与第4周（P= 0.013），与第 8周（P＜0.001），第 4周与第 8周（P＜0.001）的总积分差异均有统计学意义。见表2、图2。

表2 2组治疗前后6MWT距离比较（±s） m

表2 2组治疗前后6MWT距离比较（±s） m

时间 试验组（n=26） 对照组（n=29） F P干预前 302±73.8 309±70.4 -0.3770.708干预后4周 349±55.1 341±63.2 0.486 0.629干预后8周 400±45.1 377±56 1.71 0.094 F组间/P 0.256/0.617 F时间/P 88.713/＜0.001 F组间×时间/P 3.435/0.06

图2 时间与6分钟步行交互作用

4 2组治疗前后LVEF水平比较

治疗前，试验组与对照组患者LVEF值的差异不具有统计学意义（F= -1.13，P= 0.262）；第4周，试验组与对照组患者LVEF值的差异不具有统计学意义（F= -1.93，P= 0.060）；第8周，试验组与对照组患者EF值的差异具有统计学意义（F= -0.99，P= 0.327）。经两两比较，试验组治疗前与第4周（P＜0.137），第4周与第8周（P＜0.446）的EF值差异均有统计学意义，治疗前与第8周的LVEF值差异均有统计学意义（P＜0.028）。见表3、图3。

表3 2组治疗前后LVEF值比较（±s） %

表3 2组治疗前后LVEF值比较（±s） %

时间 试验组（n=26）对照组（n=29） F P干预前 42.8±6.1 45±8.2 -1.13 0.262干预后4周 45.6±7.4 49.5±7.48 -1.93 0.06干预后8周 47.3±8.1 49.4±8.21 -0.99 0.327 F组间/P 2.680/0.114 F时间/P 12.307/＜0.001 F组间×时间/P 0.506/0.606

图3 时间与EF值交互作用

5 2组治疗前后NT-proBNP水平比较

治疗前，试验组与对照组患者NT-proBNP的差异不具有统计学意义（F=1.05，P=0.298）；第4周，试验组与对照组患者NT-proBNP的差异有统计学意义（F= 0.249，P=0.804）；第8周，试验组与对照组患者NT-proBNP的差异具有统计学意义（F=0.519，P=0.571）。经两两比较，试验组治疗前与第8周（P=0.005），第 4周与第 8周（P=0.029）的 NT-proBNP差异均有统计学意义。治疗前与第4周（P=0.425）的NT-proBNP差异无统计学意义。见表4、图4。

表4 2组治疗前后NT-proBNP比较（±s） pg/mL

表4 2组治疗前后NT-proBNP比较（±s） pg/mL

时间 试验组（n=26）对照组（n=29） F P干预前 7.24±1.24 6.83±1.61 1.05 0.298干预后4周 6.97±1.12 6.89±1.28 0.249 0.804干预后8周 6.25±1.2 6.07±1.16 0.519 0.571 F组间/P 0.618/0.439 F时间/P 13.010/＜0.001 F组间×时间/P 0.760/0.473

图4 NT-proBNP与EF值交互作用

讨 论

近年来，行CABG 治疗的冠心病患者手术死亡率已降至2%～3%，5年存活率已达到80%[11]。心功能不全是冠心病患者残疾和死亡的主要原因，亦使其生命健康受到严重威胁[12-14]。随着传统医学的发展，中西医结合治疗的观念亦逐渐成为新的综合性医疗模式，大量证据表明，中西医联合治疗可显著提高临床疗效，改善生活质量及远期生存率。

冠心病属于中医文献记载中的“胸痹”“心痛”的范畴，本病病机多为本虚标实，虚实夹杂。CABG术后患者，多因病程缠绵，术后必伤气，术后必留血瘀所致气阴两虚、痰阻血瘀，致心功能不全、心绞痛发作，甚至伴见心悸、气短、乏力等，因而将益气养阴，活血祛瘀，化痰通络可作为基本治法。养心通络汤由当归，丹参，红花，川芎，辛塔花，黄芪，葛根，生地，瓜蒌，薤白等组成，方中当归、丹参、红花、川芎、辛塔花养血活血通络，黄芪、葛根、生地益气养阴，瓜蒌、薤白宣痹化痰通络。本研究结果显示，两组患者治疗后中医证候积分、LVEF值均较治疗前改善，且试验组较对照组改善显著；两组患者治疗后NT-proBNP水平均明显低于治疗前，由此得出两种治疗方案均具有良好的治疗作用，且试验组NT-proBNP水平降低程度明显高于对照组。研究表明，养心通络汤联合西医基础治疗能有效缓解患者气虚血瘀证症状，提高患者运动耐量，分析其原因，可能是养心通络汤中黄芪丹参配伍益气活血，且具有调节肾素血管紧张素系统、缺氧诱导因子信号通路等神经内分泌机制从而治疗慢性心力衰竭的作用[15]。当归川芎活血化瘀，可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，减少心肌缺血损伤[16-17]。瓜蒌薤白配伍可缩小心肌梗死范围，保护缺血心肌，预防再灌注损伤，改善心肌细胞纤维化程度[18]N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和BNP均属利钠肽家族，NT-proBNP主要由肾小球滤过，其血浓度受肾功能影响大于BNP，半衰期较长，体外稳定性强，在心力衰竭患者中浓度高于BNP，更有利于心力衰竭的诊断。研究显示，NT-proBNP与心功能不全级别成正相关，对慢性心力衰竭患者的近期预后、终点事件发生率具有独立预测价值[19-20]。

综上，养心通络汤治疗冠心病CABG术后心功能不全气虚血瘀证患者可减轻患者临床症状，改善心功能，降低血浆NT-proBNP水平，提高LVEF值。本研究因观察实际及经费等原因限制，研究样本量较少，未能开展多中心、双盲研究，且观察指标不全面。今后有待于进一步研究及临床观察，为冠心病CABG术后心功能不全患者的治疗提供更高水平的临床证据。