张苇，王丹丹，吕会力，史艳萍，郑蔚

（郑州大学第二附属医院，消毒供应中心，河南 郑州 450000）

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是通过血管内插管将体内部分血液引出体外，经膜肺氧合器氧合血液，氧合后的血液在动力泵的推动下回到静脉或动脉，主要用于抢救呼吸、循环衰竭的危重症患者［1］。近年来，国内外医院危重症中心逐渐开展ECMO技术［2］，ECMO团队中护士的构成比占50%以上［3］，作为床旁护士、ECMO护理专家、转运护士等，主要负责维持和管理ECMO管路运行、提供ECMO患者的护理需求、安全转运ECMO患者［4］。这对ECMO护理人员专业技术水平提出了更高要求。但在实际ECMO护理中，护士常因培训不到位，而存在操作不规范、配合不熟练，病情观察及应对突发事件能力不足等问题，导致护士护理信心减弱，造成严重的心理压力，影响工作质量［5］。因此，加强ECMO护理教学至关重要。混合式学习是指通过线上与线下相结合的方式进行教学，以学生为中心，增加学生的学习自主性、积极性，同时发挥教师监督、引导、启发教学的作用［6－7］，其在不同高校培训中取得了较好的效果［8－9］，但针对ECMO护理教学培训鲜有报道。目前河南省三级医院ECMO护理培训覆盖率不高，但对ECMO培训的需求较高［10］。因此，本研究旨在应用混合式教学探讨其在ECMO护理教学中的作用，以期为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料便利选取郑州大学第二附属医院危重症医疗中心（ICU）的88名护士为调查对象。采用随机数字表法分为对照组（44例）和干预组（44例）。纳入标准：（1）在ICU工作时间≥12个月的注册护士；（2）近6个月内未参加ECMO相关护理培训；（3）知情同意且自愿参与本研究。排除标准：（1）在本科室进修、实习的护士；（2）1 a内因休假、外出进修等≥3个月不在岗的护士；（3）已熟练掌握ECMO护理的资深护士。对照组年龄21～31岁，平均（24.23±0.83）岁；女30例，男14例；本科28例，大专16例。干预组年龄21～32岁，平均（23.87±0.91）岁；女33例，男12例；本科27例，大专17例。两组护士一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 接受传统的ECMO护理培训方法。由带教组长结合科室ECMO护理流程及手册为护士进行培训。共培训4周。每周2个课时，每个课时45～60 min。培训内容包括ECMO基础知识和专科知识、护理方法及护理的重点和难点、注意事项等；主要采用幻灯片讲解、现场教学、观看相关视频、操作演示等方式进行培训，并将培训视频发至微信群，护士可反复观看。

1.2.2 观察组 接受线上联合线下的混合式学习模式。（1）成立培训小组。小组成员包括1名教学经验丰富的带教组长、1名主任医师、1名病区护士长、2名从事重症护理10 a及以上工作经验的主管护师。实施干预前由带教组长对小组成员进行同质化培训。（2）构建干预方案。由研究者根据科室ECMO护理流程及培训手册、国内外文献对10名护士进行质性访谈，了解护士ECMO护理知识存在的不足及培训需求，构建本研究培训初稿，并经过专家咨询、预实验等确定培训方案最终稿。（3）实施培训方案。①线上。主要依托“智慧树课堂”网络教学平台进行理论授课以及知识答疑，带教组长将教学课程上传至平台，共有8节课程，每节45～60 min，每周学习2个课时，共4周。护士在规定的时间内进行学习，研究者在后台关注学习进度，对学习进度异常的护士进行提醒督促。学习结束后，护士可以发表自己的想法和意见，研究者再次针对护士提出的问题进行分析解答，同时研究者制定知识问卷，护士需在规定的时间内作答并提交。不合格者需重新学习相关课程并继续作答。②线下。线下培训主要以体验式教学为主，共培训4周。第1周：基于问题的模拟学习。由带教组长根据ECMO护理常见问题设置问题情境，将44名护士分为4组，每组11人，选取1名组员作为组长，组长与组员一起就问题进行分析，并由1名组员就问题出现的原因、解决问题的方法等进行汇报，研究小组就每组汇报情况进行点评，给予肯定并指出存在的不足之处。第2周：案例分析。根据护理过程中遇到的典型案例进行分析。如患者ECMO置管期间，为维护管路、防止管路滑脱，部分床旁护士会减少患者翻身次数而导致患者出现压力性损伤等案例。每组进行1个案例分析，找到存在的问题及正确的处理方法，并由另外一组进行点评，研究小组进行全程督导。第3周：模拟演练。由带教组长在学习室进行各项操作的演示，护士进行现场学习并根据自己的时间进行练习。在第3周末同样采用一组操作，另一组进行点评的方式进行演示，促进大家共同参与。内容主要包括ECMO机器的使用、患者消化系统、呼吸系统护理、液体平衡状态护理、皮肤护理、出血、抗凝问题护理等。针对不熟练的操作，由带教组长再次进行讲解和现场指导，加强记忆。第4周：归纳总结。总结以上3周的培训学习情况，指出每组护士培训过程中的积极性和完成度，给予充分的肯定，并强调其中可以加强完善的部分，最后当场对护士进行相关问卷收集。

1.3 观察指标（1）ECMO护理知信行调查问卷。本研究小组依据研究目的及ECMO护理流程的详细内容 自 行 设 计［11－12］。内 容 包 括ECMO 护 理 知 识（17个条目）、护理信念（7个条目）、护理行为（13个条目），共37个条目。每个条目均采用Likert 5级评分法，评分为0～4分，总分为105分。得分越高说明护士ECMO护理知信行水平越高。该问卷Cronbach’s α系数为0.882。（2）ICU护士岗位胜任力问卷。本研究小组参照ICU专科护士核心能力评价指标体系进行编制［13］。内容包括32个条目，3个维度：专业知识／技术能力、临床思维能力、管理／发展能力等。采用Likert 5级评分法进行自评，计为0～4分。总分为0～92分，得分越高其岗位胜任力水平越高。该问卷Cronbach’sα为0.857。（3）护士培训满意度问卷。由研究小组设计，总分为100分，得分＜60分评为为不满意，60～80分评为满意，得分＞80分评为非常满意，满意与非常满意者均评定为总满意。由研究者本人分别在两组护士培训前、培训后进行资料收集和整理，问卷当场发放、当场收回。

1.4 统计学分析本研究计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士ECMO护理知信行评分培训前两组护士ECMO护理知识、信念、行为评分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），培训后两组护士ECMO护理知识、信念、行为评分及总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 培训前后护士ECMO护理知信行评分比较（±s，分）

表1 培训前后护士ECMO护理知信行评分比较（±s，分）

注：与同组干预前相比，a P＜0.05。

知识信念行为总分组别 例数干预前 干预后对照组 46 38.95±12.22 43.23±9.46a 12.45±5.68 16.23±6.02a 31.41±8.76 35.57±6.17a 82.82±13.12 95.02±15.29干预前 干预后干预前 干预后干预前 干预后a观察组 45 39.84±11.84 48.59±9.35a 13.23±5.11 21.50±4.29a 30.32±8.68 41.45±5.67a 83.39±11.61 111.55±15.86a t 0.346 2.660 0.671 4.728 0.587 4.659 0.119 6.82 4 P .001 0.731 0.009 0.504 ＜0.001 0.559 ＜0.001 0.905 ＜0

2.2 ICU护士岗位胜任力评分培训前两组护士岗位胜任力各维度评分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；培训后两组患者护士岗位胜任力各维度评分及总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 培训前后护士岗位胜任力评分比较（±s，分）

表2 培训前后护士岗位胜任力评分比较（±s，分）

注：与同组干预前相比，a P＜0.05。

知识／技术能力临床思维能力管理／发展能力总分组别 例数干预前 干预后对照组 44 35.20±6.14 40.45±6.37a 20.41±3.90 23.27±2.76a 12.45±4.69 15.75±4.17a 68.07±10.45 79.48±8.66干预前 干预后干预前 干预后干预前 干预后a观察组 44 34.34±7.05 48.34±6.29a 20.02±3.72 26.43±2.59a 13.36±4.17 18.30±3.07a 67.73±11.30 93.07±8.40a t 0.613 5.843 0.475 5.530 0.960 3.260 0.147 7.47 2 P .001 0.542 ＜0.001 0.636 ＜0.001 0.340 0.002 0.883 ＜0

2.3 护士培训满意度培训后对照组护士满意19例，非常满意7例，观察组护士满意23例，非常满意16例，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组护士培训满意度比较［n（%）］

3 讨论

重症医学中心主要为急危重症患者的抢救和延续性生命提供支持，主要收治复杂大手术后、大面积烧伤后、持续使用呼吸机或其他有生命危险随时需要监测生命体征的患者。ECMO又被称为人工肺，是医疗的急救设备，可以临时替代患者心肺功能，在体外完成气体的氧合，防止患者因急性缺氧导致器官、脑损伤，可明显提高患者救治时间，提高医护的应急能力［14］。目前ECMO已经成为重症医学中心开展治疗的重要手段，但ECMO操作后可有凝血、感染、脱管、机器故障等问题［15］。因此，ECMO操作后的护理同样至关重要，能够影响医护整体工作质量和患者预后。ECMO在我国起步不久，护士相关知识和技能的掌握熟练程度不高，加强对重症医学中心护士的培训至关重要。然而我国关于ECMO护理教学培训尚无统一的标准化流程。以往采用的传统培训方式多以授课为基础，学生被动接受，导致培训效果不佳，解决临床实际问题的能力欠缺。目前随着“互联网＋”的广泛应用。多数培训多采用线上进行，但线上培训多缺乏实践体验。混合式教学模式将线上及线下教学相结合，能够提高护士的自主学习，发挥其主观能动性［16］。多数研究证明，与传统教学相比，混合教学模式更有利于教学［17］。有研究报道，混合学习模式在医学生生死教育中具有较好的作用［18］。本研究旨在将混合教学模式运用于重症医学中心护士ECMO护理培训中探讨混合教学模式在ICU护士ECMO护理培训中的应用价值。

本研究结果显示，在ICU护士ECMO护理培训中，采用混合式学习模式培训的观察组，其ECMO护理知信行及岗位胜任力均高于对照组。同时，观察组对培训的满意度高于对照组。这与Moon等［19］的研究较一致。分析原因可能为，在传统的培训模式中，学生被动地接受知识，参与感较低，记忆保留时间较短，培训效果不理想，需要反复地加强记忆。然而混合式学习模式一方面通过线上课程授课，学习区进行讨论，增加课程资源的利用率，另一方面通过分组进行问题模拟练习、案例分析、模拟演练等培训方式，增加了每个护士的参与度。通过一组评价另一组的方式进行点评，更能提高护士的自我效能，促进其主动学习的积极性、将理论知识与临床应用相结合，最终提高其综合素质发展。因此，该培训方式更能达到护士的满意度。这提示在临床实践中，对护士进行护理知识或技能进行培训时，可采用混合式学习模式进行培训。

综上所述，在对重症医学中心护士ECMO护理规范化培训中采用线上线下混合式培训模式，增强了护士学习自主性，提高了护士ECMO护理知信行及岗位胜任力，护士对培训的满意度较高。在ICU护士ECMO护理教学培训中具有较好的临床应用价值。然而，本研究样本量和干预时间有限，未来仍需要更大样本量，增加追踪时间，进一步探讨混合式学习模式在ICU护士ECMO护理教学培训中的优越性。