马梦红，刘恒道，林振乾，辜和平

（1.郑州大学第一附属医院 心血管内科，河南 郑州 450052；2.河南省胸科医院 心血管内科，河南 郑州 450052）

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一种严重的心血管疾病，主要由冠状动脉粥样硬化斑块突然破裂、脱落造成血管堵塞引起，如不及时治疗可导致心力衰竭、心律失常甚至死亡［1］。尽管冠脉介入技术不断进步，但ACS的预后仍不容乐观，在接受经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者中，有些患者术后会出现心力衰竭、再发梗死等主要心血管不良事件（main adverse cardiovascular events，MACE）。研究表明炎症在动脉粥样硬化发生和发展中起着重要作用［2］。血小板与淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）和中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）作为炎症相关指标已被证实与冠心病发生发展密切相关［3－5］。然而，关于PLR和NLR指标水平对ACS患者行PCI治疗术后的预后影响研究较少。本文就PLR、NLR对ACS患者行PCI术后MACE进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2021年1月在郑州大学第一附属医院确诊的508例ACS患者（ACS组），均符合介入手术标准且同意行冠脉介入治疗术。（1）ACS诊断标准［6］。①ST段抬高型心肌梗死：剧烈胸痛持续时间30 min，心电图有ST段弓背向上抬高，心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶（creatine kinase－MB，CK－MB）升高超过参考值上限2倍以上，肌钙蛋白T（troponin T，cTnT）或肌钙蛋白Ⅰ（troponinⅠ，cTnⅠ）阳性。②非ST段抬高型心肌梗死：持续的胸痛，心电图无ST段的抬高，表现为一过性或新发的ST段压低或T波低平、倒置，CK－MB升高超过参考值上限2倍以上，cTnT或cTnⅠ阳性。③不稳定型心绞痛：胸痛，心电图无ST段抬高，表现为ST段压低或T波低平、倒置，CK－MB可升高，但不超过参考值上限的2倍，cTnT或cTnⅠ阴性。④超声心动图显示节段性室壁活动异常。（2）纳入标准：①临床表现符合ACS诊断标准［6］；②符合造影条件且同意行冠脉造影，冠状动脉造影示至少有1支血管狭窄程度≥70%或左主干狭窄程度≥50%，经血管内超声检查符合介入标准；③符合介入标准且同意行PCI术。（3）排除标准：①术前严重左心室功能不全（射血分数＜30%）；②既往曾有PCI或冠脉旁路移植术史；③严重心肝肾功能不全；④合并急慢性感染、自身免疫病、恶性肿瘤、结核病、甲状腺疾病等消耗性疾病。符合纳入标准的ACS患者均行冠脉介入治疗术，冠状动脉造影结果至少由2名经验丰富的心血管内科介入医生独立分析，提示至少有1支主要冠状动脉（右冠状动脉、左前降支及回旋支）存在病变，且符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［7］PCI治疗标准。所有行PCI术的ACS患者术前均接受阿司匹林300 mg（或不间断服用阿司匹林100 mg至少1周）和替格瑞洛片180 mg，术中静脉给予普通肝素100 U·kg－1，术后泵入比伐卢定1.75 mg· kg－1·h－1持续3～4 h。另以同时段健康体检人群129例作为对照组。本研究方案经郑州大学第一附属医院伦理委员会审批通过。术前所有研究对象或家属均签署研究知情同意书并配合随访。

1.2 收集指标收集整理所有研究对象的临床特征和危险因素，包括性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、冠心病家族史；经胸超声心动图（左室射血分数）；血液学参数：肝功能、血肌酐、血尿酸、血脂、血糖、血常规。其中如有多次超声结果取入院第1次，如为急诊PCI选择术后第1次彩超结果，如进行多次抽血，则以第1次作为最终结果，计算每位研究对象PLR、NLR值。

1.3 患者随访通过查询患者门诊复查数据、随访系统询问等方式，收集ACS患者PCI术后出院后6个月MACE。MACE定义为心源性死亡、支架内血栓形成、心肌梗死或靶血管血运重建［8］。

1.4 统计学方法本研究采用前瞻性巢式病例对照研究，采用SPSS 26.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，n＜5时采用连续校正χ2检验；采用多因素logistic回归分析影响ACS患者PCI术后发生MACE的危险因素；利用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析PLR、NLR及二者联合预测ACS以及MACE的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料对照组与ACS组年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、冠心病家族史、总胆固醇、低密度脂蛋白、肝功能异常、血尿酸比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。ACS组血肌酐值、血小板、中性粒细胞、PLR、NLR均高于对照组，而高密度脂蛋白、淋巴细胞、LVEF均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 PLR、NLR预测ACS的ROC曲线PLR预测ACS的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.776（95% CI：0.731～0.822），敏感度为75.20%，特异性为70.50%，最佳截断点为127.81。NLR预测ACS的AUC为0.822（95% CI：0.788～0.857），敏感度为66.3%，特异性为86.80%，最佳截断点为2.95。PLR联合NLR预测ACS的AUC为0.886（95% CI：0.857～0.915），敏感度为77.80%，特异性为84.50%。见图1。

图1 PLR、NLR预测ACS的ROC曲线

2.3 单因素和多因素logistic回归分析ACS患者PCI术后发生MACE的影响因素以ACS患者发生MACE为因变量，以年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、冠心病家族史、总胆固醇、低密度脂蛋白、肝功能异常、血尿酸、血肌酐、血小板、中性粒细胞、PLR、NLR、高密度脂蛋白、淋巴细胞、LVEF为自变量进行单因素logistic回归分析。将单因素分析中有差异的高密度脂蛋白、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、LVEF、血肌酐、PLR、NLR共8项因素作为自变量，纳入多因素logistic回归模型。结果显示，PLR、NLR均是ACS患者PCI术后发生MACE的独立危险因素（P＜0.05）。见表2、3。

表2 单因素logistic回归分析ACS患者PCI术后发生MACE事件的影响因素

表3 多因素logistic回归分析ACS患者PCI术后发生MACE事件的影响因素

2.4 PLR、NLR对ACS患者PCI术后发生MACE的预测价值PLR预测ACS患者发生MACE的AUC为0.781（95% CI：0.728～0.834），敏感度为63.00%，特异性为80.30%，截断值为158.76。NLR预测ACS患者发生MACE的AUC为0.723（95% CI：0.670～0.777），敏感度为72.80%，特异性为61.40%，截断值为3.36。PLR联合NLR预测MACE的AUC为0.849（95% CI：0.808～0.891），敏感度为84.00%，特异性为73.50%，优于二者单一检测效能。见图2。

图2 PLR、NLR对ACS患者发生MACE的预测价值

3 讨论

冠心病是一个长期慢性发展的过程，ACS是冠心病中较为危急的一类，其特征是稳定性斑块的破裂及新的血栓的形成。研究表明，炎症因子直接或间接参与冠脉斑块的形成与破裂，如C反应蛋白、IF－6等，已被证明为ACS不良预后独立预测因子［8］。起初，一些研究发现PLR和NLR对某些肿瘤疾病的预后具有标志意义，并被用作全身炎症反应指标［9］。最近一项研究发现在冠心病的患者中，经皮冠脉介入治疗前的NLR和PLR是影响PCI治疗后患者长期预后的重要影响因素。血小板、淋巴细胞、中性粒细胞会受到各种生理条件的影响，NLR和PLR则相对稳定［10］。因此，PLR、NLR更能真实地反映体内炎症反应程度。

本研究结果显示，ACS组PLR、NLR水平高于对照组，这与既往研究［11］一致。动脉粥样硬化是一种慢性炎症过程，炎症是ACS的重要组成部分，炎症细胞在该过程中扮演重要角色。在动脉粥样斑块病变过程中，代谢刺激和炎症反应导致中性粒细胞大量生成，而中性粒细胞与斑块易破裂区域有关；血小板增加通过诱导炎症活性和血栓形成在ACS中发挥作用；淋巴细胞参与炎症调节，在ACS过程中会发生再分布，导致淋巴细胞计数减少［12］。因而，ACS患者外周血中PLR、NLR比值均表现出升高趋势，说明PLR、NLR有用于预测ACS的生物标志物潜能。既往已有研究将PLR、NLR用于预测ACS［13］，并表现出一定优越性，考虑到将其应用于临床仍需大量研究证实。本研究采用ROC曲线分析了PLR、NLR预测ACS的效能，结果显示，PLR、NLR预测ACS的AUC分别为0.776、0.822，但单一指标的敏感度、特异性较低。PLR联合NLR预测ACS的AUC为0.886，敏感度为77.80%，特异性为84.50%，优于PLR、NLR单独预测效能。

赵瑛等［14］研究显示NLR、PLR值越大，老年2型糖尿病合并心功能不全发生概率越高。Oylumlu等［15］的研究表明，高PLR水平与短期和长期死亡率均有关，且患者PLR水平较高时会伴随更严重的心血管风险。另有研究显示，ACS患者PCI术后发生MACE事件组PLR、NLR水平显著高于非MACE组，说明PLR、NLR可能与不良心血管事件发生相关［16］。本研究经单因素和多因素logistic回归分析发现，PLR、NLR是ACS患者PCI术后发生MACE的独立危险因素，与胡永毅等［17］的研究一致，PLR、NLR有作为预测ACS患者PCI术后短期MACE生物标志物的潜能。ROC曲线结果显示，PLR预测ACS患者发生MACE的AUC为0.781，敏感度为63.00%，特异性为80.30%；NLR预测ACS患者发生MACE的AUC为0.723，敏感度为72.80%，特异性为61.40%，PLR、NLR单独预测的效能较低，因而采用二者联合预测MACE。结果显示，二者联合预测MACE的AUC为0.849，敏感度为84.00%，特异性为73.50%，其预测效能显著提高。这表明PLR、NLR可作为预测ACS患者PCI术后短期发生MACE的生物标志物，以用于临床预防不良心血管事件的发生。分析其原因，NLR能够反映出中性粒细胞与淋巴细胞计数之间的平衡，高NLR说明炎症反应较重，能够反映冠状动脉粥样硬化进展，并且在一定程度上可以预测患者的预后情况。PLR将炎症活动与血栓形成状态结合，高PLR则是血小板活化和微粒体聚集增加的表现，而血小板和单核细胞激活凝血和血栓形成机制，促进血栓形成和动脉粥样硬化，加剧炎症反应，导致心血管疾病预后不良。以上结果说明，将PLR和NLR联合对ACS患者术后短期MACE事件的发生有较大预测价值。

综上所述，PLR和NLR在ACS患者外周血中显著升高，并对ACS有一定预测价值；PLR、NLR是影响ACS患者PCI术后短期MACE的独立危险因素，PLR联合NLR对ACS患者PCI术后短期MACE事件的发生有预测价值。本研究作为回顾性分析，有一定的局限性，下一步将继续扩大样本量进行前瞻性研究；本研究着重于短期MACE风险预测，未涉及ACS患者长期预后风险预测，这也将是下一步探究内容。