时彦川，李晶

（1.石家庄平安医院 放射治疗科，河北 石家庄 050021；2.河北医科大学第四医院 中医科，河北 石家庄 050011）

放射治疗在胸部肿瘤如食管癌、肺癌等治疗中占重要地位。肺是胸部肿瘤治疗的重要限制器官。放射性肺炎（radioactive pneumonia，RP）的发生降低了患者生活质量，甚至危及患者生命。近几十年放疗技术虽然取得进步，肺可以在胸部肿瘤放疗中得到更好的保护，如何降低RP是胸部肿瘤放射治疗中的困难。RP发生后，只能对症处理，缺乏有效治疗措施，因此应在放疗前掌握RP发生的相关因素，尽量避免RP的发生。本研究通过分析胸部放射治疗患者的资料、放射治疗计划系统导出的计划参数和回访结果，分析2级以上RP发生的相关影响因素。

1 材料与方法

1.1 仪器与设备美国Varian－UNIQUE直线加速器；东软公司模拟定位CT；瓦里安Eclipse放射治疗计划（treatment planning system，TPS）。

1.2 病例资料搜集2016年1月至2019年1月在石家庄平安医院肿瘤放射治疗科接受放疗的130例胸部肿瘤患者的资料。所有患者KPS评分均＞60分，其中食管癌30例、肺癌100例，所有患者均由病理诊断确诊。全部病例进行三维适形治疗，并按计划完成放射治疗。2级以上RP的诊断有完整的影像资料和症状评估。本研究由医院医学伦理委员会批准并备案，要求对患者资料实行严格保密。

1.3 病例入选标准和排除标准入选标准：（1）在石家庄平安医院接受放射治疗；（2）病历记录、医嘱和影像学资料完整；（3）放疗开始后3个月内复查胸部CT提示炎症改变；（4）病历记录中患者咳嗽、咳痰等肺炎临床表现；（5）医嘱中接受相应药物治疗。排除肿瘤、肺疾病、贫血、药物性肺炎等。

1.4 放射治疗计划参数和患者资料放射治疗计划剂量参数：总剂量，双肺V5、V10、V20、V30，双肺平均剂量（mean lung dose，MLD），计划靶区（planned target volume，PTV）体积和双肺体积。患者资料包括性别、年龄、肺病史、基础病史、吸烟史及中药应用情况。

1.5 放射治疗患者检查后需要放射治疗且无禁忌证的，签知情同意书后接受放射治疗。患者选择舒适体位行热塑体膜固定。治疗前行CT模拟定位增强扫描，层厚层距均为0.5 cm，扫描上和下界分别为下颌骨和肾上极。图像通过内网传输至TPS（Eclipse11.5）。由放疗医生、影像医生参照国际辐射单位和测量委员会62、83号报告和肿瘤放射治疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）勾画指南，进行靶区和危及器官勾画，由上级医生进行审核。审核通过后，由放射治疗物理师设计放射治疗计划（每计划5～7野），总剂量45～66 Gy，每次2～3 Gy，每周5次，计划设计要求：一侧肺V20＜30%、双肺V20＜20%、双肺V5＜55%、双肺MLD≤12 Gy。由放疗医生对放疗计划进行审核，符合临床要求后进行放射治疗。治疗25次复查肺部CT，无明显缩小者继续治疗，病变明显缩小者立即行强化CT重新定位。在放射治疗计划系统中导出照射剂量、双肺V5、V10、V20、V30和双肺平均剂量、PTV体积及双肺体积。

1.6 中药应用情况所有患者服用中药汤剂，在辨证论治基础上由主任医生开具处方，每日1剂。从放射治疗开始到随访结束一直服用中药。

1.7 RP的诊断有胸部肿瘤放射治疗史；患者可出现咳嗽、气短等症状；部分患者出现发热。所有2级以上RP的诊断，均需要2名放疗医生联合1名医学影像医生，依据患者胸部CT及症状体征进行确诊。

1.8 RP的分级标准RP分级依据RTOG急性放射性肺炎分级标准［1］进行分级。见表1。由于0、1级的放射性肺炎影响不大，无需处理，故本研究只分析2级及以上RP。

表1 RTOG急性放射性肺炎分级标准

1.9 统计学方法应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。相关性检验采用Spearman检验。单因素分析采用χ2检验。采用二元logistic回归分析进行2级以上RP的多因素分析。

2 结果

2.1 RP发生情况全组＜2级RP发生率为74.62%（97／130），2级以上的RP发生率为25.38%（33／130），其中2级RP发生率为21.54%（28／130），3级RP发生率为3.85%（5／130），未出现4级RP。其中肺癌100例，2级以上的RP发生率为27.00%（27／100）；食管癌30例，2级以上的RP发生率为20%（6／30）。肺癌和食管癌对2级以上的RP发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 剂量体积参数与2级以上RP的相关性2级以上RP的发生与双肺V5、双肺V10、双肺V20、双肺V30、双肺体积、双肺MLD和PTV体积不相关（P＞0.05）。见表2。

表2 剂量体积参数与2级以上RP相关性分析

2.3 单因素分析2级以上RP的发生在肺疾病史、总剂量、双肺V20及是否应用中药方面差异有统计学意义（P＜0.05）。2级以上RP的发生与双肺V5、双肺V10、双肺V30、双肺MLD、PTV体积、双肺体积以及性别、年龄、吸烟史、基础病史等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2级以上RP发生的单因素分析［n（%）］

2.4 2级以上RP发生的多因素回归分析采用二元logistic回归模型，把单因素分析中P＜0.05的肺病史、中药、双肺V20和总剂量进行赋值。见表4。多因素回归分析结果：肺病史和V20是2级以上RP发生的独立性影响因素（P＜0.05）。见表5。

表4 影响2级以上RP的多因素量化赋值结果

表5 2级以上RP发生的多因素logistics回归分析

3 讨论

RP是胸部肿瘤放射治疗中的常见并发症，如肺肿瘤、食管肿瘤、胸部淋巴瘤、乳腺肿瘤等。有报道显示，在胸部肿瘤患者放射治疗中RP的发生率可达15%～35%，，如果早期未得到有效的治疗，可快速发展形成不可逆损伤，严重影响患者生命质量［2］。胸部肿瘤放射治疗中肺是最主要的剂量限制器官［3］，胸部肿瘤患者在进行放射治疗过程中，很容易发生RP，RP不仅影响了放射治疗的实施，同时影响治疗效果，降低患者生存质量，严重的RP还会危及患者生命。RP可以分为早期的急性RP和后期的放射性肺纤维化［4］。RP诊断标准中将出现在放射治疗后90 d内的RP称为急性RP。

目前有研究报道影响RP发生相关的临床因素较多，主要有年龄、性别、卡氏评分、是否接受化疗和治疗前肺功能等［5－7］。Claude等［8］报道，胸部肿瘤放射治疗的患者RP的发生率为13%～37%。本研究中接受放射治疗的胸部肿瘤患者130例，在放射治疗开始后90 d内2级以上的RP发生率为25.38%（33／130），其中2级RP发生率为21.54%（28／130），3级RP发生率为3.85%（5／130），与大多数文献报道符合。

吴进盛等［9］报道放射治疗前患者肺功能状态是急性RP的主要影响因素。张小艳等［10］报道，在接受放射治疗的食管癌患者中，慢性阻塞性肺疾病的严重程度与RP的发生程度呈正相关，有间质性肺病基础的患者更容易发生3级以上的RP。武静等［11］的研究提示，在胸部肿瘤放射治疗多因素回归分析中显示，肺功能状态与RP发生具有相关性。本研究中单因素和多因素分析均显示，有肺病史的患者与无肺病史的患者相比发生2级以上的RP的概率更高。

有研究进行回顾性分析显示肺V20是影响RP发生的独立危险因素［12－15］。RTOG的一项关于非小细胞肺癌的前瞻性研究中指出，双肺V20的高低不仅影响RP发生率，而且影响RP的严重程度［16］。有研究显示放射治疗计划参数V20结合年龄、V5等对2级及以上RP的预测价值，要高于单一放射治疗计划参数V20［17］。Pan等［18］回顾性分析了166例肺癌患者，多变量分析显示，肺MLD≥12 Gy、照射量≥60 Gy、V20≥20%以及基线中性粒细胞比≥2.2也是影响RP发生的独立影响因素。放射治疗的总剂量，肺V20和肺MLD是发生2级以上RP的独立影响因素，任意两项放射治疗计划参数结合对2级以上RP的预测能力均优于单一参数。本研究中多因素回归分析显示双肺V20为2级及以上RP的独立影响因素。单因素分析结果显示，双肺V20及照射总剂量可以预测2级以上的RP，而双肺V5、双肺V10、双肺V30及双肺MLD与2级及以上RP的发生无相关性。这可能是由于比较关注双肺V5、双肺V10、双肺V30及双肺MLD，在计划设计时尽量满足其剂量限值。由上述可见，双肺V20的高低及照射总剂量与2级以上RP的发生呈正相关。因此，在制定放疗计划时要尽量降低双肺V20，同时照射总剂量也是临床中要综合考虑的重要因素。

近几年中医药在RP的辅助治疗中的应用越来越多，中医药在放射治疗患者中的优势主要体现在：缓解放射治疗的毒副作用，提高患者的生活质量，性价比较高，且患者治疗依从性好，值得在临床中大力推广和应用［19］。RP发生后无有效的治疗手段，只能对症治疗，因此应以预防为主。“上工治未病，不治已病，此之谓也”是《黄帝内经》中关于治未病的论述，祖国医学治未病思想理念最早源于此。对于RP目前临床上以预防为主，一旦发生，缺少有效的治疗手段，因此，如何在放射治疗开始前预测RP发生的概率，减少发生RP的概率成为临床中关注的热点［20］。辨证应用中药可以预防RP发生的相关研究较多。有大量文献报道，中药可以预防RP的发生。王柱等［21］观察清肺养阴活血方，可以明显减少RP的发生，对RP有预防作用。陈思勤等［22］观察110例患者应用《医宗金鉴》名方剂五味消毒饮，结果RP的发生率明显降低，减轻RP的严重程度，改善患者的身体状态。蔡红兵等［23］认为实验和临床资料表明国内一些研究的清热解毒、养阴益气、活血化瘀类中药对RP有较好的预防效果。徐建林等［24］使用以红参、紫河车、浙贝母、白及等中药为主的肺福康丸，其具有扶正培本、清热解毒之功效，结果显示可以明显降低RP的发生率。本研究中单因素分析结果显示，在胸部肿瘤放射治疗中辨证应用中药对比不用中药，在2级以上RP的发生方面差异有统计学意义。辨证应用中药与不用中药相比，可以降低发生2级以上RP的风险。在胸部肿瘤放射治疗开始前要辨证应用中药，以期降低RP的发生率。

综上，在胸部放射治疗开始前，要关注患者肺疾病史。计划满足临床要求的前提下，尽量降低总照射剂量和双肺V20。中药应用可以降低2级以上RP的发生。