徐臻，王璐，王武亮，陈志龙，王倩，杨琳俐，赵虎，高原

（郑州大学第二附属医院 妇产科，河南 郑州 450014）

随着手术技术水平和医疗设备的不断进步，妇科肿瘤手术也越来越具彻底性和标准化。许多妇科恶性肿瘤手术范围都包括盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结切除术，然而，这种根治性的治疗方法明显增加了神经、血管损伤的发生率，增加了出血量和手术时间，以及淋巴漏、乳糜漏和淋巴水肿发病率［1－4］。

乳糜漏是指淋巴液或乳糜液在腹腔内的病理性积聚，术后乳糜漏是腹膜后手术因损伤乳糜管及其分支而引起的并发症［1］。目前大多数研究集中于术后发生乳糜漏如何进行治疗，但对于如何在腹主动脉旁淋巴结切除术中减少乳糜漏的发生的研究尚不多见。如能在术中清晰显影乳糜管则可利于术者准确辨识和及时处理乳糜管漏口，这可能在一定程度上降低术后乳糜漏的发生率。郑州大学第二附属医院创新性地利用术前口服花生油使得乳糜管能在术中清晰显影。本研究通过报道术前给予行妇科肿瘤腹主动脉旁淋巴结切除术的患者口服花生油，分析其术中、术后相关临床资料，旨在探讨一种减少术后乳糜漏的方法。

1 资料与方法

1.1 资料来源选取2018年7月至2019年6月于郑州大学第二附属医院同一术者进行盆腔淋巴结切除＋腹主动脉旁淋巴结切除术的200例妇科恶性肿瘤患者，其中112例于术前10 h口服花生油60 mL为观察组，另88例未口服花生油者为对照组。纳入标准：（1）患者年龄20～75岁；（2）经临床病理确诊为妇科恶性肿瘤；（3）同时行开腹或腹腔镜盆腔和肠系膜下动脉水平（低位）或左肾静脉水平（高位）腹主动脉旁淋巴结切除术。符合条件的患者共200例，年龄22～72岁，平均（51.33±9.46）岁，体质量指数（body mass index，BMI）19.53～38.47 kg·m－2，平均（23.72±4.18）kg·m－2，其中宫颈癌35例，子宫内膜癌99例，卵巢癌63例，输卵管癌3例。本研究获得郑州大学第二附属医院伦理委员会批准（2020009）。

1.2 乳糜漏诊断标准本研究所采用乳糜漏诊断的标准为参考国际胰腺外科研究小组于2016年提出的诊断标准［5－6］：（1）术后腹腔引流液呈牛奶样或乳糜样；（2）甘油三酯含量≥1.2 mmol·L－1；（3）每日引流量≥200 mL；（4）微生物培养及白细胞检测排除感染。

1.3 观察指标记录患者的一般资料、手术时间、术中乳糜管显影情况和显影部位、术中出血量、术中并发症发生情况、腹主动脉旁淋巴结切除个数、术后引流管拔除时间、术后乳糜漏发生情况及治疗结局、术后其他并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0软件进行统计分析。正态分布资料以均数±标准差（±s）表示，连续变量的对比采用独立样本t检验，分类变量的对比采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料观察组112例，年龄22～72岁，平均（50.65±10.15）岁，BMI 19.53～36.21 kg·m－2，平均（23.99±3.29）kg·m－2，其中宫颈癌12例，子宫内膜癌60例，卵巢癌38例，输卵管癌2例。对照组88例，年龄27～69岁，平均（52.67±9.13）岁，BMI 20.21～38.47 kg·m－2，平均（24.05±4.26）kg·m－2，其中宫颈癌23例，子宫内膜癌39例，卵巢癌25例，输卵管癌1例。根据活检病理、术前影像学及术中所见决定腹主动脉旁淋巴结切除的水平，观察组与对照组手术均顺利，无术中并发症发生。两组在年龄、BMI、有无内科合并症、手术途径、淋巴结切除手术时间、总体术中出血量、淋巴结切除水平及有无淋巴结转移等方面差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术前口服花生油后腹主动脉旁淋巴结切除个数多于对照组（P＝0.036）。见表1。

表1 观察组与对照组患者一般资料比较

2.2 术中乳糜管显影情况术中可清晰观察到小肠表面及腹主动脉区域有白色网格状乳糜管分布（图1A、1B）：分布于左肾静脉下方、肠系膜下动脉上方（图D中标号3区域）占79.4%（89／112），腹主动脉表面、十二指肠水平部下方（图D中标号2区域）占69.6%（78／112），腹主动脉左侧、肠系膜下动脉下方（图D中标号4区域）占17.8%（20／112），3.5%（4／112）的患者可见肠干淋巴管变异的分支可横跨腹主动脉及下腔静脉表面，延伸至下腔静脉右侧向盆腔走行（图1C及图D中标号1区域）。术中肠干及其附属淋巴管总体显影率97.32%（109／112），术中出现淋巴管漏乳白色液体给予缝线结扎、电凝闭合、Hemolok夹夹闭淋巴管、生物蛋白胶局部喷洒或可吸收材料填塞。

图1 术中乳糜管显影情况

2.3 术后乳糜漏情况观察组术后发生淋巴漏10例，乳糜漏2例，术后乳糜漏发生率1.79%（2／112）；对照组术后发生淋巴漏13例，乳糜漏8例，术后乳糜漏发生率9.09%（8／88），高于观察组（χ2＝5.537，P＝0.019）。观察组乳糜漏的发生时间分别为术后第5天和第8天，肿瘤类型为子宫内膜癌1例，卵巢癌1例；对照组乳糜漏患者肿瘤类型为子宫内膜癌2例，卵巢癌6例。发生乳糜漏后，嘱患者禁食不禁水，并给予静脉高营养支持治疗，同时连续应用生长抑素3 d，观察引流液颜色由白色变成淡黄色，同日复查引流液甘油三酯水平≤1.2 mmol·L－1后，嘱患者逐渐由流质饮食过渡至普食，继续观察引流液情况无明显变化即为治愈。发生乳糜漏的10例患者经保守治疗后均痊愈。

图2 腹主动脉及下腔静脉区域乳糜管分布示意图

3 讨论

乳糜池通常位于第一腰椎前方，由左、右腰干和肠干合成。腰干收集腹腔内成对器官、盆部、腹后壁和下肢的淋巴，左、右腰干合成乳糜池，或直接汇入胸导管。小肠绒毛上皮吸收脂肪酸、甘油及甘油酸酯合成脂肪微粒后，主要进入毛细淋巴管，毛细淋巴管汇集形成肠干，继而汇入乳糜池［7］。淋巴是无色透明的液体，但因小肠绒毛的淋巴中含有大量的脂肪，呈乳糜状。当肠干发生损伤时，就意味着乳糜漏发生的可能。随着乳糜性腹水引起的蛋白质和淋巴细胞的丢失，随之而来的是一系列机械、营养和免疫问题。本研究中通过术前口服花生油，发现了乳糜管的显影分布，最常见于左肾静脉下方、肠系膜下动脉上方（79.46%），其次是腹主动脉表面、十二指肠水平部下方（69.64%），腹主动脉左侧、肠系膜下动脉下方（17.86%），另有一部分患者可见肠干淋巴管变异的分支可横跨腹主动脉及下腔静脉表面，延伸至下腔静脉右侧向盆腔走行（3.57%），既往尚未见研究报道腹主动脉旁乳糜管的分布。

既往有研究通过回顾性分析报道，低蛋白血症、淋巴结清扫水平至肾静脉是妇科恶性肿瘤患者腹主动脉旁淋巴结切除术后乳糜漏的独立危险因素［8］。本研究团队前期回顾性资料分析发现术前BMI值、术中出血量、淋巴结肿大是妇科恶性肿瘤术后并发乳糜漏的危险因素［9］。妇科肿瘤学界普遍认为，腹主动脉旁淋巴结切除术后具体发生淋巴漏还是乳糜漏，主要取决于淋巴管发生损伤的解剖部位［10］；也有研究认为术后乳糜漏的发生主要是接近或达肾血管水平的腹主动脉旁淋巴结切除术损伤了左、右腰干和肠干主要淋巴管所致［11］。当妇科肿瘤患者术前经过1～3 d流食或无渣流食、肠道清洁等准备后，术中乳糜管的淋巴液亦呈无色透明状，且经过禁食后乳糜管压力较低，出现乳糜管损伤是难以肉眼辨别的。当术前10 h口服花生油后，伴随小肠绒毛上皮对脂肪酸的大量吸收，术中肠干及其附属淋巴管显现乳白色［12］，由于左、右腰干和肠干属不同淋巴通路，左、右腰淋巴结并不显色，进一步印证术后乳糜漏与肠干淋巴管损伤有关，而与腰干及其淋巴管损伤关系不大。本研究中乳糜管显影同既往所认为的相似，乳糜管主要位于十二指肠及左肾静脉周围，水平上位于肠系膜下动脉上方，提示高位腹主动脉旁淋巴结切除术中应特别注意夹闭淋巴管，以减少术后乳糜漏的发生；仍有17.86%的患者乳糜管分布于腹主动脉左侧、肠系膜下动脉下方，即使是低位腹主动脉旁淋巴结切除术仍有发生乳糜漏的风险，术中应注意小心操作。此外，乳糜管的分布变异较少见。Liu等［13］曾报道1例少见的乳糜管解剖变异，患者顽固性乳糜漏经保守治疗2周无效，术前顿服花生油60 mL，次日手术探查见盆腹腔大量乳白色液体、右侧闭孔间隙有淋巴管溢出乳糜液，血管夹夹闭该淋巴管后患者痊愈且无复发。本研究中采用缝线结扎、电凝闭合、Hemolok夹夹闭淋巴管、生物蛋白胶局部喷洒或可吸收材料填塞治疗术中发现的乳糜漏，治疗效果可靠，无术后复发。与既往文献报道［14］类似，腹膜后淋巴结切除术中有效夹闭开放的淋巴管可以显著降低术后乳糜漏的发生率。

目前国内外无统一的乳糜漏诊断标准，妇科肿瘤术后乳糜漏的发生率也报道不一。既往文献报道行盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结切除术的妇科肿瘤患者术后乳糜漏发生率为0.17% ～4%［10，15－16］，均未提到乳糜漏诊断标准的问题。2016年国际胰腺外科研究小组发布的“胰腺术后乳糜漏的定义和分类共识声明”中指出，乳糜漏的诊断主要参考两个方面，分别为甘油三酯浓度、引流液外观［5］。单纯凭借肉眼观察引流液呈牛奶样来诊断乳糜漏存在一定的主观性和漏诊率。上述文献在统计乳糜漏发生率时纳入了部分仅行盆腔淋巴结清扫的患者，但本研究发现乳糜管大多数分布于肠系膜下动脉水平以上的区域，肠系膜下动脉水平和左肾静脉水平的腹主动脉旁淋巴结切除术术后乳糜漏的发生率也可能不同。Zhou等［17］对30例行左肾静脉水平的腹主动脉旁淋巴结切除术的妇科肿瘤患者进行的非随机对照研究，研究组（15例）在术前晚10点口服芝麻油100 mL，术中乳糜管显影率93.3%（14／15），左肾静脉水平的腹主动脉旁淋巴结切除术术后乳糜漏发生率高达33.3%。本研究与此相似，均证实了通过术前口服含大量脂肪酸的食用油可使肠干及其淋巴管分支显乳白色，从而有助于准确判断其位置，降低乳糜漏发生率。有文献报道，非对比磁共振淋巴管造影在诊断颈胸部乳糜漏时具有较高的灵敏度［18］，但其在腹部乳糜漏的诊断尚未有报道。

术后乳糜漏的常用的治疗方法包括限制长链甘油三酯的饮食、持续的引流、全肠外营养、生长抑素的应用等［19］，若保守治疗失败，可考虑二次手术治疗。本研究中，发生乳糜漏的10例患者中有4例于术后第3～4天正常进食，分析其原因可能是术后过早进食普食，导致肠干凝闭的淋巴管断端压力较高而再次开放。经过保守性治疗，于治疗后第6天、第7天痊愈。因此，术后常规放置腹腔引流、控制性低脂饮食并延迟患者开始普通饮食的时间，对于术后预防乳糜漏的发生能起到很大作用。

综上，本研究通过术前10 h给患者口服花生油，能使腹主动脉旁淋巴结切除术中肠干乳糜管有较高的显影率，方法简单有效，并且通过分析乳糜管显影的区域特点，对于熟悉该区域淋巴干解剖及变异、减少乳糜管损伤有一定帮助，且当发生乳糜管损伤时，可明确显示损伤部位，术中及时闭合开放的乳糜管，从而减少术后乳糜漏的发生。