许媛媛，刘林，孙福金

1.菏泽市立医院血液科，山东菏泽 274000； 2. 菏泽市立医院泌尿内科， 山东菏泽 274000

多发性骨髓瘤属于临床中发生率较高的浆细胞恶性增殖性疾病，可侵犯骨髓，导致异常免疫球蛋白的产生，可并发肾功能不全、贫血等疾病[1-2]。 多发性骨髓瘤肾损害易发生于40 岁以上的人群，以男性群体居多，如果未得到及时有效的治疗，患者病情可迅速进展，导致不可逆损伤。 该病发生机制复杂，临床多采用硼替佐米联合地塞米松（VD 方案）治疗，有一定效果，但长期用药仍然存在一定局限性[3-4]。血液透析属于临床治疗肾脏疾病的常用方法，能够去除血液中游离轻链等毒害物质，进而减轻肾小球损伤，可降低多发性骨髓瘤肾损害并发尿毒症的风险[5-6]。 为提高对该病的治疗效果， 考虑在常规VD 方案治疗的基础上，联合采用血液透析方案治疗。 基于此，该次研究随机选择菏泽市立医院2019 年1 月—2020 年12 月收治的多发性骨髓瘤肾损害患者50 例， 以随机对照的方式分析了采用血液透析治疗多发性骨髓瘤肾损害的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择多发性骨髓瘤肾损害50 例为研究对象。纳入标准：①满足多发性骨髓瘤诊断标准[7]；②并发肾损害[8]；③能够长期进行随访；④对研究知情同意。 排除标准： ①患者无法正常满足医患沟通需求者；②严重器质性病变者；③血液透析禁忌证者；④研究用药过敏者；⑤不同意参与研究者。随机将患者分为两组。 对照组25 例，男16 例，女9 例；年龄40～74 岁，平均（53.15±4.86）岁；病程6～12 个月，平均（7.68±0.54）个月。研究组25 例，男17 例，女8 例；年龄41～75 岁，平均（53.28±4.77）岁；病程6～12 个月，平均（7.75±0.58）个月。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 研究已申报医学伦理批准。

1.2 方法

对照组采用VD 方案进行治疗， 治疗第1、4、8、11 天皮下注射硼替佐米 （国药准字H20183262，规格：3.5 mg），剂量为1.3 mg/m2，治疗第1、2、4、5、8、9、11、12 天，静脉滴注地塞米松（国药准字H14021151，规格：1 mL∶5 mg）10 mg。

研究组则在对照组的基础上进行血液透析治疗，在患者肘正中静脉与桡动脉建立血管通路，使用W-T2008-B 型血液透析机（国械注准20173454272），透析液流量500 mL/min，血流量200 mL/min，超滤量0.5 kg，采用低分子肝素（国药准字H20053199，规格：0.4 mL∶4 250AXaIU）抗凝。 2～3 次/周，3～4 h/次。

两组均治疗3 周后休息2 周， 并以此为1 疗程持续治疗6 个疗程。

1.3 观察指标

①临床疗效评价。 完全缓解：肿瘤完全消失，且持续时间在1 个月以上；部分缓解：肿瘤最大直径及其乘积减少50%以上，无新发病灶，且维持1 个月以上； 稳定： 瘤体两径乘积缩小不足50%， 增加不足25%；进展：瘤体两径乘积增加＞25%，出现新的瘤体病灶。 总有效率=完全缓解率+部分缓解率。 ②两组肾功能指标比较，于治疗前后采血，预处理后采用全自动生化分析仪检测血清肌酐 （Scr）、 尿素氮（BUN）、胱抑素C（CysC）水平进行比较。③两组免疫指标比较，于治疗前后采集患者血液、尿液标本检测血清免疫球蛋白、轻链蛋白定量水平。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组治疗总有效率高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients

2.2 两组肾功能指标比较

治疗前两组Scr、BUN、CysC 水平比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组Scr、BUN、CysC 水平均降低，研究组水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者肾功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients (±s)

表2 两组患者肾功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients (±s)

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2.3 两组免疫指标比较

治疗前两组血清免疫球蛋白、 轻链蛋白定量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后两组血清免疫球蛋白、轻链蛋白定量均降低，且研究组较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者免疫指标比较（±s）Table 3 Comparison of immune indexes between two groups of patients (±s)

表3 两组患者免疫指标比较（±s）Table 3 Comparison of immune indexes between two groups of patients (±s)

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3 讨论

多发性骨髓瘤属于临床常见的全身散播性疾病，为浆细胞恶性克隆性肿瘤，诱发该病的高危因素常见病毒感染、遗传、抗原刺激、辐射等，近年来该病发生率不断上升。 骨髓瘤细胞起源于B 记忆细胞或幼浆细胞，由于C-myc 基因重组及部分N-ras 基因的高表达，骨髓瘤细胞可无限增生[9-10]。该病好发于中老年人群，可产生大量单克隆免疫球蛋白、Ig 轻链蛋白，可对肾脏小管造成直接损害，损伤近曲小管上皮细胞，导致管型肾病、近端肾小管功能障碍等[11]。且轻链蛋白也会在肾组织中沉积，激活转化生长因子，促使肾小球系膜细胞向肌成纤维细胞转化， 转型细胞内质网膨胀，可产生大量细胞外基质，并抑制肾小球系膜基质降解，引发系膜结节状硬化[12-13]。 大量轻链蛋白沉积，则会引发结节性肾小球银花，导致肾脏淀粉样病变。肾损害属于多发性骨髓瘤的典型表现，和患者预后存在密切关联， 也是导致患者死亡的重要原因。 目前对多发性骨髓瘤肾损害，临床采用VD 方案治疗，硼替佐米能够延迟肿瘤生长，地塞米松则能起到抗炎、抗过敏等作用，通过该方案治疗有效控制患者症状，抑制肿瘤细胞的生长，但整体疗效仍不理想[14]。 原因在于，该疾病所产生的大量单克隆抗体早期不会马上消失，而是在血液中广泛存在，可分解为大量轻链，故可造成肾小管上皮的持续性受损[15-16]。基于此， 联合采用血液透析方案治疗， 通过置换血浆，将新鲜血液输入患者体内，能够为机体提供正常免疫球蛋白，可较好地灭杀病理性蛋白，有利于提高化疗效果，并可降低感染等并发症风险，对延长患者生存时间，改善患者预后有显著价值。

该次研究结果中， 研究组治疗后总有效率84.00%，高于对照组56.00%（P＜0.05），提示联合血液透析治疗能提高对多发性骨髓瘤肾损害的治疗效果。 杨建兵等[17]研究中，对观察组多发性骨髓瘤并急性肾损伤患者进行血透治疗后总有效率较对照组高（90.5% vs 57.1%）（P＜0.05），与该次研究一致，佐证了该方案对提高治疗效果的作用。Scr、BUN、CysC 均属于反映患者肾功能的敏感指标， 该次研究结果中研究组治疗后Scr、BUN、CysC 水平分别为 （74.25±14.51）mmol/L、（5.19±1.30）mmol/L、（0.71±0.22）mg/L，均低于对照组（P＜0.05），提示通过血液净化治疗能够减轻肾功能损害，可维持患者病情的稳定。原因在于，通过血液透析治疗，可有效去除血液中的毒害物质，并可补充正常免疫球蛋白，可稳定患者病情，减轻对肾功能的损害。 张文莹等[18]研究中，观察组在采用血液透析方案干预后，Scr、BUN、CysC 水平分别为（73.21±10.99）mmol/L、 （5.74±2.11）mmol/L、 （0.58±0.15）mg/L，均低于对照组（P＜0.05），也说明血液透析有利于改善患者肾功能。 多发性骨髓瘤会产生大量单克隆免疫球蛋白，并可分解为轻链蛋白，持续性地导致肾脏损害，并影响单核细胞吞噬能力，导致患者免疫功能受到影响，增加感染发生风险，不利于后续治疗的顺利进行。而在该次研究结果中，治疗后研究组血清免疫球蛋白、 轻链蛋白定量水平分别为（26.52±5.54）g/L、（1.50±0.21）g/24 h， 均低于对照组（P＜0.05）， 则说明血液透析治疗能够清除机体病理性球蛋白， 可提高多发性骨髓瘤肾损害者的免疫功能。该研究仅进行两个周期，而早期患者病情仍然未得到有效控制，仍然会产生大量单克隆免疫球蛋白，而该次研究进行了6 个周期，患者病情基本稳定，故可导致结果差异。

综上所述，对多发性骨髓瘤肾损害采用血液透析方案治疗效果理想，可提高临床疗效，并可减轻肾功能损害，有利于改善患者免疫状态，值得推广应用。