有限切开硬膜外针辅助微创术与传统切开缝合术治疗急性跟腱断裂的临床效果比较
2022-06-14邓宏健崔胜宇朱新辉
邓宏健,崔胜宇,刘 巍,朱新辉
(南通大学第二附属医院/南通市第一人民医院骨科,江苏 226001)
跟腱是人体最强壮、最大的肌腱,也是最易断裂的肌腱之一。近年来由于人口老龄化、肥胖率增高以及体育运动广泛开展,跟腱断裂发病率呈上升趋势。有证据表明,大多数肌腱在断裂前就已出现退行性改变[1]。目前对急性跟腱断裂大都采用手术治疗,主要分为传统开放手术、有限切开以及经皮微创修复断裂跟腱。本文选择2016年1月—2019年2月我院收治的急性闭合性跟腱断裂患者39例,比较传统开放手术与有限切开硬膜外针辅助微创手术的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急性闭合跟腱断裂患者39例,其中20例采用常规传统切开缝合术(开放组),19例采用有限切开硬膜外针辅助微创技术缝合急性闭合跟腱断裂(微创组)。开放组男性13例,女性7例,平均年龄33.2±8.4岁,受伤至手术时间3.0±1.4天;微创组男性11例,女性8例,平均年龄39.7±9.9岁,受伤至手术时间3.9±2.1天。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术前常规行患踝关节正侧位摄片,踝关节MRI检查。排除开放性跟腱断裂及损伤时间超过3周患者。
1.2 手术方法 开放组:采用传统切开修复断裂跟腱。患者俯卧位,持续硬膜外或腰硬联合麻醉。术中使用止血带,取跟腱内侧纵切口,充分显露跟腱断裂断端,断端均成马尾状,位于跟腱止点上方2~6 cm处。使用高强线(Arthrex,美国)及Krackow缝合方法缝合跟腱,3-0薇乔抗菌缝线连续锁边缝合加固跟腱连接,使跟腱断端连接平滑。4-0薇乔抗菌缝线缝合跟腱腱周膜,缝合皮下组织及皮肤。无菌敷料包扎,膝关节屈曲30°、踝关节跖曲30°以长腿支具外固定。微创组:采用有限切开硬膜外针辅助微创技术修复断裂跟腱。患者俯卧位,持续硬膜外或腰硬联合麻醉。术中使用止血带,根据术前跟腱断裂处标记线,于断裂部位近侧1 cm处取横切口2 cm,切开显露断裂跟腱近端,清理血肿及肉芽组织。若跟腱断裂近端回缩,于横切口近段3~4 cm处作辅助纵形小切口,引出近端跟腱断端。于断端近侧6 cm、4 cm、2 cm正常跟腱处分别以高强线3针交叉贯穿缝合,于跟腱断端引出,再将近段断裂跟腱从横切口引出。于跟骨结节跟腱止点两侧作约1 cm纵行切口,间隔1.5 cm,在横行切口至跟骨结节跟腱止点两侧插入硬膜外针,自跟骨止点贯穿断裂跟腱远端直至横行切口处,通过硬膜外针导入高强线至跟骨结节处引出。使用3.5 mm克氏针分别于两侧纵行切口处钻孔,跖曲踝关节,牵引高强线,根据断端吻合的情况决定张力大小。于跟骨结节处跟腱两侧分别使用4.5 mm Pushlock(Arthrex)固定,锚钉敲入与骨面齐平。梳理跟腱断端,以4-0薇乔抗菌缝线修补腱周膜,可吸收缝线缝合切口。膝关节屈曲30°、踝关节跖曲30°以长腿支具外固定。
1.3 术后处理 术后伤侧膝关节屈曲30°,踝关节跖曲30°,以长腿带脚支具固定4周,期间行直腿抬高和足趾活动,可双拐患肢不负重下床。术后3周视情况拆线。4周后改为短腿支具固定,开始膝关节屈伸功能恢复锻炼。8周后拆除短腿支具,行足跟垫高下地行走,逐渐降低足跟高度,术后10周平底鞋行走。术后13周正常运动,半年内禁止剧烈活动。
1.4 观察指标 记录患者手术时间、住院天数及术后并发症情况(切口感染,局部皮肤坏死,腓肠神经损伤,跟腱再断裂,足跟疼痛等)。术后6个月采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足功能评分标准,评分越高说明功能恢复越好。
1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以±s表示,组间比较采用独立t检验;计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
随访12~18个月,平均15.4个月。微创组手术时间、切口长度及住院时间少于开放组,差异均有统计学意义(P<0.01)。术后6个月两组AOFAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。开放组出现并发症5例(25.0%),其中浅表感染3例,线结反应1例,跟腱断裂1例;微创组仅出现切口渗出1例(5.3%),无明显红肿,换药后愈合,两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
表1 两组患者手术效果比较
3 讨 论
跟腱作为踝部最粗,最强壮的肌腱,对踝关节稳定具有至关重要的作用。急性跟腱断裂是常见的踝部损伤,其治疗一直存在争议。传统切开手术方式通过内侧纵行切口,充分显露游离跟腱断端,避开皮下走行的腓总神经,对跟腱断端进行编织缝合,术后可提供即时的稳定性。由于跟腱断裂部位血供较差,加上钝性分离及拉钩牵拉皮下组织和跟腱腱周膜,严重破坏局部血供,影响切口和跟腱的愈合[2]。ASSAL等[3]对120例急性跟腱断裂患者采用传统切开手术修补,随访5年,发现切口皮肤坏死、感染,瘢痕挛缩,踝关节不适,腓总神经损伤引起其支配的皮肤麻木以及跟腱再断裂等许多并发症。本文开放组出现并发症5例(25.0%),其中切口并发症4例(浅表感染3例,线结反应1例),经过长期换药及手术去除线结,伤口均愈合,但长期踝部制动及局部瘢痕增生,严重影响患者早期功能锻炼和踝关节背伸活动。
微创组采用有限切开硬膜外针辅助微创技术,无结桥接跟腱断端,远端跟腱无需缝合,减少了对跟腱血供的破坏,断端无需加强缝合,既避免线结对跟腱愈合的影响,又将跟腱断端之间的张力分散于近段正常肌腱和跟骨。COTTOM等[4]将36具尸体分为三组同质化跟腱断裂模型,第一组接受传统Krakow缝合方式修复,第二组采用经皮跟腱修复系统(PARS,Arthrex)辅助经皮缝线修复,跟腱断裂处打结固定,第三组采用PARS辅助经皮修复,并在跟骨内放置SwivelLock固定,使用无结桥接固定,循环载荷测试显示,无结桥接固定最大载荷为385±117.02 N,高于Krackow组283±114.64 N和经皮缝合修复组206.40±20.52 N,说明无结桥接修复具有较高强度。跟腱再次断裂主要发生在跟腱修补术后5~12周[5],所以高强度缝合固定有利于患者进行早期康复锻炼,更好地恢复功能。本文微创组未出现跟腱再断裂,短期内具有良好的临床效果。
Arthrex经皮跟腱修复系统(PARS)价格昂贵,HSU[6]认为PARS辅助穿针不能有效保证近端跟腱断端的缝合,甚至可能出现未缝到肌腱的现象。而以硬膜外针作为辅助穿线工具是较好的选择,在近端作纵形小切口,引出近侧跟腱断端,直视下引针穿线,避免对腓肠神经的损伤,保证肌腱缝合的有效性及缝线的把持力。手术注意点:尖刀锐性剥离皮瓣,避免使用电刀;跟骨处置入螺钉时调整好跟腱张力,必要时以健侧为对照;术中不修整跟腱断端,最大限度保留跟腱数量和长度,有利于跟腱愈合。该方法适用于大多数急性跟腱断裂患者,不适用于跟腱缺损、跟腱质量差以及跟腱断端严重马尾状患者。
综上所述,有限切开硬膜外针辅助微创技术治疗跟腱断裂具有早期效果显著,并发症少,操作简单的特点,是安全有效的治疗方法。本研究为回顾性研究,存在一定的局限性,不是随机分组,样本量小,随访时间短,无法观察长期疗效,有待积累更多病例,延长随访时间,进一步比较两种术式的临床效果。