邓宏健，崔胜宇，刘 巍，朱新辉

（南通大学第二附属医院/南通市第一人民医院骨科，江苏 226001）

跟腱是人体最强壮、最大的肌腱，也是最易断裂的肌腱之一。近年来由于人口老龄化、肥胖率增高以及体育运动广泛开展，跟腱断裂发病率呈上升趋势。有证据表明，大多数肌腱在断裂前就已出现退行性改变[1]。目前对急性跟腱断裂大都采用手术治疗，主要分为传统开放手术、有限切开以及经皮微创修复断裂跟腱。本文选择2016年1月—2019年2月我院收治的急性闭合性跟腱断裂患者39例，比较传统开放手术与有限切开硬膜外针辅助微创手术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性闭合跟腱断裂患者39例，其中20例采用常规传统切开缝合术（开放组），19例采用有限切开硬膜外针辅助微创技术缝合急性闭合跟腱断裂（微创组）。开放组男性13例，女性7例，平均年龄33.2±8.4岁，受伤至手术时间3.0±1.4天；微创组男性11例，女性8例，平均年龄39.7±9.9岁，受伤至手术时间3.9±2.1天。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前常规行患踝关节正侧位摄片，踝关节MRI检查。排除开放性跟腱断裂及损伤时间超过3周患者。

1.2 手术方法 开放组:采用传统切开修复断裂跟腱。患者俯卧位，持续硬膜外或腰硬联合麻醉。术中使用止血带，取跟腱内侧纵切口，充分显露跟腱断裂断端，断端均成马尾状，位于跟腱止点上方2～6 cm处。使用高强线（Arthrex，美国）及Krackow缝合方法缝合跟腱，3-0薇乔抗菌缝线连续锁边缝合加固跟腱连接，使跟腱断端连接平滑。4-0薇乔抗菌缝线缝合跟腱腱周膜，缝合皮下组织及皮肤。无菌敷料包扎，膝关节屈曲30°、踝关节跖曲30°以长腿支具外固定。微创组:采用有限切开硬膜外针辅助微创技术修复断裂跟腱。患者俯卧位，持续硬膜外或腰硬联合麻醉。术中使用止血带，根据术前跟腱断裂处标记线，于断裂部位近侧1 cm处取横切口2 cm，切开显露断裂跟腱近端，清理血肿及肉芽组织。若跟腱断裂近端回缩，于横切口近段3～4 cm处作辅助纵形小切口，引出近端跟腱断端。于断端近侧6 cm、4 cm、2 cm正常跟腱处分别以高强线3针交叉贯穿缝合，于跟腱断端引出，再将近段断裂跟腱从横切口引出。于跟骨结节跟腱止点两侧作约1 cm纵行切口，间隔1.5 cm，在横行切口至跟骨结节跟腱止点两侧插入硬膜外针，自跟骨止点贯穿断裂跟腱远端直至横行切口处，通过硬膜外针导入高强线至跟骨结节处引出。使用3.5 mm克氏针分别于两侧纵行切口处钻孔，跖曲踝关节，牵引高强线，根据断端吻合的情况决定张力大小。于跟骨结节处跟腱两侧分别使用4.5 mm Pushlock（Arthrex）固定，锚钉敲入与骨面齐平。梳理跟腱断端，以4-0薇乔抗菌缝线修补腱周膜，可吸收缝线缝合切口。膝关节屈曲30°、踝关节跖曲30°以长腿支具外固定。

1.3 术后处理 术后伤侧膝关节屈曲30°，踝关节跖曲30°，以长腿带脚支具固定4周，期间行直腿抬高和足趾活动，可双拐患肢不负重下床。术后3周视情况拆线。4周后改为短腿支具固定，开始膝关节屈伸功能恢复锻炼。8周后拆除短腿支具，行足跟垫高下地行走，逐渐降低足跟高度，术后10周平底鞋行走。术后13周正常运动，半年内禁止剧烈活动。

1.4 观察指标 记录患者手术时间、住院天数及术后并发症情况（切口感染，局部皮肤坏死，腓肠神经损伤，跟腱再断裂，足跟疼痛等）。术后6个月采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足功能评分标准，评分越高说明功能恢复越好。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

随访12～18个月，平均15.4个月。微创组手术时间、切口长度及住院时间少于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。术后6个月两组AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。开放组出现并发症5例（25.0%），其中浅表感染3例，线结反应1例，跟腱断裂1例；微创组仅出现切口渗出1例（5.3%），无明显红肿，换药后愈合，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者手术效果比较

3 讨 论

跟腱作为踝部最粗，最强壮的肌腱，对踝关节稳定具有至关重要的作用。急性跟腱断裂是常见的踝部损伤，其治疗一直存在争议。传统切开手术方式通过内侧纵行切口，充分显露游离跟腱断端，避开皮下走行的腓总神经，对跟腱断端进行编织缝合，术后可提供即时的稳定性。由于跟腱断裂部位血供较差，加上钝性分离及拉钩牵拉皮下组织和跟腱腱周膜，严重破坏局部血供，影响切口和跟腱的愈合[2]。ASSAL等[3]对120例急性跟腱断裂患者采用传统切开手术修补，随访5年，发现切口皮肤坏死、感染，瘢痕挛缩，踝关节不适，腓总神经损伤引起其支配的皮肤麻木以及跟腱再断裂等许多并发症。本文开放组出现并发症5例（25.0%），其中切口并发症4例（浅表感染3例，线结反应1例），经过长期换药及手术去除线结，伤口均愈合，但长期踝部制动及局部瘢痕增生，严重影响患者早期功能锻炼和踝关节背伸活动。

微创组采用有限切开硬膜外针辅助微创技术，无结桥接跟腱断端，远端跟腱无需缝合，减少了对跟腱血供的破坏，断端无需加强缝合，既避免线结对跟腱愈合的影响，又将跟腱断端之间的张力分散于近段正常肌腱和跟骨。COTTOM等[4]将36具尸体分为三组同质化跟腱断裂模型，第一组接受传统Krakow缝合方式修复，第二组采用经皮跟腱修复系统（PARS，Arthrex）辅助经皮缝线修复，跟腱断裂处打结固定，第三组采用PARS辅助经皮修复，并在跟骨内放置SwivelLock固定，使用无结桥接固定，循环载荷测试显示，无结桥接固定最大载荷为385±117.02 N，高于Krackow组283±114.64 N和经皮缝合修复组206.40±20.52 N，说明无结桥接修复具有较高强度。跟腱再次断裂主要发生在跟腱修补术后5～12周[5]，所以高强度缝合固定有利于患者进行早期康复锻炼，更好地恢复功能。本文微创组未出现跟腱再断裂，短期内具有良好的临床效果。

Arthrex经皮跟腱修复系统（PARS）价格昂贵，HSU[6]认为PARS辅助穿针不能有效保证近端跟腱断端的缝合，甚至可能出现未缝到肌腱的现象。而以硬膜外针作为辅助穿线工具是较好的选择，在近端作纵形小切口，引出近侧跟腱断端，直视下引针穿线，避免对腓肠神经的损伤，保证肌腱缝合的有效性及缝线的把持力。手术注意点:尖刀锐性剥离皮瓣，避免使用电刀；跟骨处置入螺钉时调整好跟腱张力，必要时以健侧为对照；术中不修整跟腱断端，最大限度保留跟腱数量和长度，有利于跟腱愈合。该方法适用于大多数急性跟腱断裂患者，不适用于跟腱缺损、跟腱质量差以及跟腱断端严重马尾状患者。

综上所述，有限切开硬膜外针辅助微创技术治疗跟腱断裂具有早期效果显著，并发症少，操作简单的特点，是安全有效的治疗方法。本研究为回顾性研究，存在一定的局限性，不是随机分组，样本量小，随访时间短，无法观察长期疗效，有待积累更多病例，延长随访时间，进一步比较两种术式的临床效果。